PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024
Paciente de 63 anos, obesa, índice de massa corporal (IMC) 39 Kg/cm² submetida à histerectomia total por incisão mediana infraumbilical há 12 anos. Evoluiu no pós-operatório imediato com infecção importante da ferida operatória. Desenvolveu, após quatro meses de cirurgia, hérnia incisional pouco sintomática, que optou por não tratar. Gradativamente, a hérnia incisional evoluiu de tamanho. A paciente tentou algumas vezes procurar atendimento para programar correção cirúrgica, mas foi orientada inicialmente a perder peso. Atualmente, apresenta hérnia incisional gigante, com anel herniário de 18 cm em seu maior eixo. Realizada TC de abdome que demonstrou volume herniário versus volume da cavidade abdominal de 36%. Qual característica clínica é empregada para definir a hérnia incisional como gigante?
Hérnia incisional gigante = anel herniário > 15 cm ou perda de domicílio.
Hérnias incisionais com anel > 15 cm (W3) ou grande volume em relação à cavidade abdominal exigem planejamento cirúrgico complexo devido ao risco de síndrome compartimental.
As hérnias incisionais são complicações frequentes de laparotomias, especialmente naquelas complicadas por infecção do sítio cirúrgico ou em pacientes obesos. A evolução para uma hérnia gigante (anel > 15 cm) representa o estágio final de uma falha na integridade da parede abdominal. O manejo desses casos transcende a simples herniorrafia, exigindo uma abordagem multidisciplinar e avaliação tomográfica precisa dos volumes (índice de Tanaka ou Sabbagh). A compreensão da anatomia da parede abdominal e das técnicas de separação de componentes é vital para o cirurgião moderno, visando restaurar a função muscular e prevenir a recorrência em defeitos tão extensos.
Uma hérnia incisional é classicamente definida como gigante quando o diâmetro do anel herniário ultrapassa 15 cm em seu maior eixo (classificação W3 da European Hernia Society - EHS). Além da medida linear, o conceito de 'perda de domicílio' é fundamental, ocorrendo quando o volume do conteúdo herniário excede 25% a 30% do volume da cavidade abdominal, o que impõe grandes desafios técnicos para o fechamento da parede sem tensão excessiva.
A perda de domicílio ocorre em hérnias crônicas e volumosas onde as vísceras abdominais passam a residir permanentemente no saco herniário. Com o tempo, a cavidade abdominal 'encolhe' e a musculatura da parede lateral sofre atrofia e retração. Tentar reduzir esse conteúdo abruptamente durante a cirurgia pode causar um aumento súbito da pressão intra-abdominal, levando à síndrome compartimental abdominal, insuficiência respiratória e colapso hemodinâmico.
O tratamento de hérnias gigantes com perda de domicílio frequentemente requer preparo pré-operatório. Técnicas como o pneumoperitônio progressivo pré-operatório (PPP) e a aplicação de toxina botulínica nos músculos da parede abdominal lateral ajudam a aumentar a complacência da cavidade. Durante a cirurgia, técnicas de separação de componentes (como a técnica de Ramirez ou a TAR - transversus abdominis release) são essenciais para permitir o fechamento da linha média com o uso de telas de grandes dimensões.
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