Tratamento de Hérnia Incisional Grande: Técnicas e Próteses

SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 75 anos, obesa, está sendo submetida a correção de hérnia incisional por técnica aberta em incisão mediana infraumbilical, por cesariana feita há 50 anos. Após liberação dos tecidos e tratamento do saco hernário, o defeito contava com cerca de 15 cm de diâmetro. Neste caso, qual das condutas a seguir é a mais adequada?

Alternativas

1. A) Reparo fascial direto com sutura em pontos separados em U e fio inabsorvível.
2. B) Reparo fascial direto, imbricação das bordas fasciais (""jaquetão""), sutura em pontos separados.
3. C) Reparo com tela de PTFE, interposta no defeito herniário, sutura diretamente nas bordas fasciais.
4. D) Reparo com tela mista (tecido de celulose + Prolene) e fixada por baixo dos músculos retos abdominais.

Pérola Clínica

Hérnia incisional > 2cm ou volumosa → Uso de tela (preferencialmente retromuscular/sublay) para reduzir recidiva.

Resumo-Chave

Defeitos herniários grandes (15 cm) em pacientes obesos exigem reforço com prótese; a posição retromuscular (atrás do reto) oferece melhor integração e menor taxa de complicação.

Contexto Educacional

O manejo de hérnias incisionais complexas em pacientes obesos representa um desafio cirúrgico significativo. Defeitos maiores que 10-15 cm frequentemente requerem não apenas a colocação de tela, mas também técnicas de separação de componentes para permitir o fechamento da fáscia sem tensão excessiva. A escolha da prótese e seu posicionamento são determinantes para o sucesso a longo prazo. O plano retromuscular é considerado o 'gold standard' por muitos especialistas devido à excelente incorporação da tela e menores taxas de infecção de sítio cirúrgico em comparação com o posicionamento supra-aponeurótico (Onlay). A integração da tela ao tecido conjuntivo do paciente cria uma parede abdominal funcional e resistente.

Perguntas Frequentes

Por que não realizar fechamento primário em defeitos de 15 cm?

O fechamento primário de grandes defeitos fasciais (geralmente acima de 2-3 cm) resulta em uma linha de sutura sob extrema tensão, especialmente em pacientes obesos com pressão intra-abdominal elevada. Isso leva à isquemia tecidual, falha da sutura e uma taxa de recidiva inaceitavelmente alta. O uso de telas (reparo 'tension-free') revolucionou o tratamento, reduzindo drasticamente as recorrências.

Qual a vantagem da posição retromuscular (Sublay) para a tela?

A técnica de Sublay (ou Rives-Stoppa) posiciona a tela atrás dos músculos retos abdominais e à frente da fáscia transversal/peritônio. Esta localização é vantajosa pois a própria pressão intra-abdominal ajuda a manter a tela no lugar contra a musculatura. Além disso, a tela fica bem vascularizada pelo contato muscular e protegida do contato direto com as alças intestinais, reduzindo o risco de fístulas e aderências.

Quando utilizar telas mistas ou biológicas?

Telas mistas (como polipropileno com materiais absorvíveis) ou telas com barreira (PTFE/celulose) são indicadas principalmente quando há necessidade de contato direto com as vísceras (posição intraperitoneal/IPOM), para evitar aderências firmes. No caso de reparo retromuscular, uma tela de polipropileno de macroporos costuma ser suficiente e eficaz, mas telas compostas podem ser usadas dependendo da técnica específica e disponibilidade.

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