FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2024
Homem de 89 anos, portador de Alzheimer, é trazido por familiares ao pronto-atendimento da cirurgia do Hospital de Base devido a agitação psicomotora e constipação intestinal há 3 dias, além da diminuição da eliminação de flatos e vômitos semelhantes a fezes líquidas há 1 dia. Ao exame físico, apresenta-se em REG, agitado, pouco colaborativo, desidratado (2+/4+), com abdome distendido, hipertimpânico à percussão, difusamente doloroso a palpação, sem sinais de peritonite. Notase, ainda, aumento do volume da região inguinal a direita, com presença de "massa" endurecida no local, sem sinais flogísticos. Realizou RX de abdome agudo, que mostra distensão difusa de alças de delgado, com presença de níveis hidroaéreos. Indicado, então, inguinotomia exploradora, sendo observado saco herniário pronunciando-se abaixo do ligamento inguinal e medial à topografia da veia femoral direita, contendo moderada quantidade de líquido citrino em seu interior, além de segmento de alça de delgado hiperemiada, mas sem pontos de necrose ou perfuração. Assinale a alternativa que contém o correto diagnóstico etiológico para o quadro obstrutivo apresentado acima:
Massa inguinal abaixo do ligamento e medial à veia femoral + obstrução intestinal = Hérnia Femoral Encarcerada.
A hérnia femoral é mais comum em mulheres e idosos, caracterizada por uma protuberância abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral. O encarceramento, como no caso, ocorre quando o conteúdo herniário não pode ser reduzido, levando a sinais de obstrução intestinal e exigindo intervenção cirúrgica urgente para evitar estrangulamento.
A hérnia femoral, embora menos comum que a inguinal, é clinicamente significativa devido ao seu alto risco de encarceramento e estrangulamento. Ela ocorre quando o conteúdo abdominal (geralmente alça intestinal ou omento) protrui através do canal femoral, um espaço anatômico abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral. É mais prevalente em mulheres e idosos, e sua apresentação pode ser insidiosa, tornando o diagnóstico um desafio em pacientes com alterações cognitivas. A fisiopatologia do encarceramento envolve a compressão do conteúdo herniário no anel femoral estreito, impedindo seu retorno à cavidade abdominal. Isso leva a sintomas de obstrução intestinal, como dor abdominal, distensão, náuseas, vômitos e constipação. A progressão para estrangulamento, com comprometimento vascular do conteúdo, é uma complicação grave que exige intervenção cirúrgica imediata para prevenir necrose tecidual e peritonite. O diagnóstico é primariamente clínico, com a palpação de uma massa irredutível na região inguinal, com as características anatômicas descritas. Exames de imagem, como radiografia de abdome (mostrando níveis hidroaéreos em caso de obstrução) ou ultrassonografia, podem auxiliar na confirmação. O tratamento é cirúrgico, visando a redução do conteúdo herniário e o reparo do defeito da parede abdominal. A urgência da cirurgia depende da presença de sinais de encarceramento ou estrangulamento.
Os sinais clínicos de uma hérnia femoral encarcerada incluem uma massa dolorosa e irredutível na região inguinal (abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral), acompanhada de sintomas de obstrução intestinal, como dor abdominal, náuseas, vômitos (podendo ser fecaloide) e constipação.
A principal diferença anatômica é que a hérnia femoral se protrui abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral, enquanto as hérnias inguinais (direta e indireta) se protruem acima do ligamento inguinal. A hérnia femoral tende a ser menor e mais propensa ao encarceramento e estrangulamento.
O diagnóstico precoce é crucial devido ao alto risco de estrangulamento, que pode levar à isquemia, necrose e perfuração do conteúdo herniado, resultando em peritonite e sepse. A intervenção cirúrgica de emergência é frequentemente necessária para evitar essas complicações graves.
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