Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Mulher, 74 anos, apresenta hérnia crural l esquerda redutível há cerca de um ano. Deseja ser operada para correção do defeito herniário. Qual a afirmação correta relacionada ao quadro clínico?
Hérnia crural → Abaixo do ligamento inguinal + Medial à veia femoral; alto risco de estrangulamento.
A hérnia crural (ou femoral) ocorre através do canal femoral, sendo mais frequente em mulheres idosas. Devido à rigidez de suas bordas anatômicas, apresenta o maior risco de encarceramento entre as hérnias inguinais.
A hérnia crural representa cerca de 2% a 8% de todas as hérnias da região inguinal, mas sua relevância clínica advém da alta taxa de complicações. Cerca de 35% a 40% dessas hérnias se apresentam de forma aguda com estrangulamento em serviços de emergência. Anatomicamente, o saco herniário protrui através do anel femoral, delimitado anteriormente pelo ligamento inguinal, posteriormente pelo ligamento pectíneo (Cooper), medialmente pelo ligamento lacunar e lateralmente pela veia femoral. O reforço da fáscia transversalis isoladamente não é suficiente para tratar este defeito, sendo necessário o fechamento do anel femoral ou a cobertura com prótese em espaço pré-peritoneal.
Embora as hérnias inguinais indiretas sejam as mais comuns em ambos os sexos, a hérnia crural é significativamente mais frequente em mulheres do que em homens (proporção de aproximadamente 10:1). Isso se deve à anatomia da pelve feminina, que é mais larga, resultando em um canal femoral potencialmente mais amplo. No entanto, é importante ressaltar que, mesmo em mulheres, a hérnia inguinal ainda supera a femoral em incidência absoluta, mas diante de uma massa inguinal em uma paciente idosa, a suspeita de hérnia crural deve ser sempre elevada devido ao seu comportamento agressivo.
O canal femoral contém tecido linfático e o linfonodo de Cloquet (ou de Rosenmüller). Uma linfadenomegalia inguinal, seja por processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos (como metástases de tumores pélvicos ou de membros inferiores), pode se manifestar como uma tumoração palpável logo abaixo do ligamento inguinal, exatamente na topografia de uma hérnia crural. Como a hérnia crural muitas vezes é pequena e pode não apresentar o clássico 'impulso à tosse' se estiver encarcerada, a diferenciação clínica entre um linfonodo infartado e uma hérnia femoral pode ser desafiadora, exigindo por vezes exames de imagem como ultrassonografia ou TC.
Diferente da hérnia inguinal direta ou indireta, a hérnia crural exige a obliteração do canal femoral. A técnica de Lichtenstein, padrão-ouro para hérnias inguinais, não fecha o anel femoral. As opções incluem a técnica de McVay, que sutura o tendão conjunto ao ligamento de Cooper, fechando tanto o espaço inguinal quanto o femoral. Atualmente, o uso de 'plugs' de tela (técnica de Rutkow-Robbins) ou a abordagem laparoscópica (TAPP ou TEP) com colocação de tela pré-peritoneal cobrindo todos os orifícios do orifício miopectíneo de Fruchaud são amplamente recomendadas por serem eficazes e apresentarem baixa recidiva.
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