UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Durante a realização de uma herniorrafia inguinal pela técnica aberta, foi identificado que se tratava, na realidade, de uma hérnia femoral. Pode-se afirmar, a fim de se evitar a recorrência da hérnia, que a tela deverá ser ancorada à (ao):
Hérnia femoral → ancoragem da tela no ligamento pectíneo (Cooper) para fechar o anel femoral.
Na correção de hérnias femorais por via aberta, a obliteração do canal femoral exige a fixação da tela ou sutura no ligamento pectíneo (Cooper), localizado no periósteo do ramo superior do púbis.
A anatomia da região inguinal é complexa e essencial para o cirurgião geral. A hérnia femoral é mais comum em mulheres e frequentemente se apresenta como uma emergência cirúrgica. O reconhecimento intraoperatório de um defeito femoral durante uma exploração inguinal exige a mudança da tática cirúrgica para abordar o espaço infra-inguinal. O ligamento pectíneo, ou ligamento de Cooper, oferece uma base sólida para ancoragem de telas ou suturas, garantindo que o anel femoral seja efetivamente obliterado. A falha em reconhecer a hérnia femoral ou a tentativa de corrigi-la usando apenas o ligamento inguinal resulta em altas taxas de falha técnica, pois o orifício femoral permanece patente abaixo da linha de sutura.
O ligamento inguinal (Poupart) estende-se da espinha ilíaca anterossuperior ao tubérculo púbico, servindo como o limite superior do espaço femoral. Em contrapartida, o ligamento pectíneo, ou ligamento de Cooper, é uma banda fibrosa extremamente resistente que recobre o periósteo do ramo superior do osso púbico. Na correção cirúrgica de uma hérnia femoral, o defeito anatômico localiza-se abaixo do ligamento inguinal, no canal femoral. Portanto, a simples fixação da tela ou do tecido ao ligamento inguinal não fecha o espaço por onde a hérnia protrui. A técnica de McVay e outras variações de herniorrafia femoral exigem a ancoragem das estruturas ao ligamento de Cooper para obliterar efetivamente o anel femoral, garantindo a integridade da parede posterior e prevenindo a recidiva da hérnia femoral.
A hérnia femoral apresenta um risco significativamente maior de encarceramento e estrangulamento em comparação com as hérnias inguinais devido à rigidez das estruturas que delimitam o canal femoral. O anel femoral é um espaço estreito e pouco complacente, limitado anteriormente pelo ligamento inguinal, posteriormente pelo ligamento pectíneo (Cooper), medialmente pelo ligamento lacunar (Gimbernat) e lateralmente pela veia femoral. Como três dessas quatro fronteiras são estruturas ligamentares ou ósseas inextensíveis, qualquer protrusão de conteúdo abdominal através deste canal encontra um 'gargalo' rígido. Isso resulta em uma compressão rápida do suprimento vascular do conteúdo herniado, frequentemente o omento ou alças do intestino delgado, levando à isquemia em um curto período. Por essa razão, o diagnóstico de hérnia femoral é quase sempre uma indicação cirúrgica de urgência ou prioridade.
A técnica de McVay é um procedimento clássico de herniorrafia inguinal e femoral que se destaca por utilizar o ligamento de Cooper (pectíneo) em vez do ligamento inguinal para o reforço do assoalho do canal inguinal. Ela é indicada principalmente em casos de hérnias femorais, onde a obliteração do anel femoral é obrigatória, e em hérnias inguinais diretas volumosas com destruição importante da fáscia transversalis. Durante o procedimento, o tendão conjunto (ou a foice inguinal) é suturado diretamente ao ligamento de Cooper. Embora a técnica de Lichtenstein (uso de tela livre de tensão) seja o padrão-ouro atual para a maioria das hérnias inguinais devido à menor taxa de dor crônica e recidiva, o princípio de McVay de alcançar o ligamento pectíneo permanece essencial na abordagem aberta das hérnias femorais para garantir que o espaço infra-inguinal seja adequadamente selado.
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