FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2022
Um jovem vítima de acidente de moto, com colisão frontal em um anteparo fixo, é levado à emergência cirúrgica. Na avaliação inicial, seus parâmetros vitais são: Pressão Arterial de 90/75 mmHg; Frequência Cardíaca de 128 bpm; Frequência Respiratória de 32 ipm. A ausculta respiratória está diminuída em hemitórax esquerdo e a percussão é timpânica. O médico assistente resolve proceder com a drenagem torácica do lado afetado. Durante a drenagem, com a exploração digital, foi identificado a presença de vísceras abdominais na cavidade torácica. A melhor conduta neste momento é:
Drenagem torácica com vísceras abdominais → manter dreno protegendo vísceras, indicar laparotomia exploradora para correção.
Em caso de hérnia diafragmática traumática com vísceras abdominais na cavidade torácica durante a drenagem, a prioridade é evitar lesão às vísceras e estabilizar o paciente. A drenagem deve ser mantida com cuidado, e a correção cirúrgica definitiva da hérnia diafragmática é realizada por laparotomia exploradora, que permite melhor acesso e reparo.
A hérnia diafragmática traumática é uma lesão grave que ocorre em cerca de 0,8% a 5% dos traumas toracoabdominais fechados e penetrantes. Ela resulta da ruptura do diafragma, permitindo a herniação de vísceras abdominais para a cavidade torácica. O lado esquerdo é mais frequentemente afetado devido à proteção do fígado à direita. O diagnóstico pode ser desafiador, muitas vezes sendo feito tardiamente ou durante procedimentos como a drenagem torácica. A fisiopatologia envolve um aumento súbito da pressão intra-abdominal, que excede a resistência do diafragma, causando sua ruptura. A presença de vísceras abdominais no tórax pode levar a comprometimento respiratório e hemodinâmico, devido à compressão pulmonar e desvio mediastinal. No caso apresentado, a identificação de vísceras durante a drenagem torácica é um achado crítico que muda a conduta imediata. Quando vísceras abdominais são identificadas durante a drenagem torácica, a conduta mais apropriada é manter o dreno com proteção cuidadosa das vísceras, evitando sua lesão, e indicar uma laparotomia exploradora. A laparotomia permite uma melhor visualização para reduzir as vísceras herniadas, avaliar lesões abdominais concomitantes e realizar o reparo do diafragma de forma segura. A toracotomia exploradora seria uma opção menos ideal, pois não permite o acesso adequado à cavidade abdominal para avaliar e tratar possíveis lesões associadas, que são comuns em traumas de alta energia.
Os sinais podem ser inespecíficos no trauma agudo, mas incluem desconforto respiratório, dor torácica ou abdominal, diminuição dos sons respiratórios no lado afetado, sons intestinais no tórax e, em casos graves, choque. A percussão pode ser timpânica se houver alças intestinais ou maciça se houver órgãos sólidos ou líquido.
A laparotomia exploradora é preferencial porque a maioria das hérnias diafragmáticas traumáticas está associada a lesões abdominais concomitantes. Além disso, a abordagem abdominal oferece melhor visualização e acesso para reduzir as vísceras herniadas e reparar o diafragma, especialmente em casos de hérnia crônica ou encarcerada.
A exploração digital é crucial para identificar aderências, coágulos e, como neste caso, a presença de vísceras abdominais. Ela permite guiar o dreno de forma segura e evitar lesões iatrogênicas, além de fornecer informações diagnósticas importantes para a conduta subsequente.
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