UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2025
Paciente masculino, 35 anos, vítima de politraumatismo após acidente automobilístico, é admitido no pronto-socorro. Ao exame inicial, apresenta-se intubado e com dreno torácico inserido no hemitórax esquerdo devido a suspeita de pneumotórax. Os sinais vitais incluem pressão arterial de 90/60 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, frequência respiratória de 30 irpm e saturação de oxigênio de 88% em ventilação mecânica. Foi realizada a seguinte radiografia de tórax: Com base no caso clínico acima e nos achados da imagem, o diagnóstico mais provável é:
Trauma toracoabdominal + imagem de alças intestinais no tórax = Hérnia Diafragmática Traumática.
A ruptura diafragmática ocorre por gradiente de pressão súbito entre abdome e tórax; a presença de vísceras abdominais no hemitórax confirma o diagnóstico.
A hérnia diafragmática traumática é uma lesão grave decorrente de traumas contusos ou penetrantes. No trauma contuso, o aumento súbito da pressão intra-abdominal força o conteúdo contra o diafragma, rompendo-o em seus pontos de menor resistência. É um marcador de gravidade, frequentemente associado a lesões de órgãos sólidos como baço e fígado. O diagnóstico clínico pode ser mascarado por outras lesões do politrauma, como o pneumotórax hipertensivo ou hemotórax. A manutenção de um alto índice de suspeita é crucial, especialmente em mecanismos de desaceleração. O tratamento cirúrgico imediato visa prevenir complicações respiratórias agudas e complicações isquêmicas tardias das vísceras herniadas.
A incidência de hérnias diafragmáticas traumáticas é significativamente maior no lado esquerdo, ocorrendo em cerca de 75% a 90% dos casos de ruptura diafragmática por trauma fechado. Isso ocorre principalmente devido ao efeito protetor do fígado no lado direito, que atua como um anteparo, dissipando a energia do impacto e impedindo a herniação de vísceras. Além disso, existe uma fraqueza embriológica relativa no hemidiafragma esquerdo. No trauma penetrante, a distribuição é mais igualitária, dependendo da trajetória do agente agressor. O diagnóstico precoce é fundamental, pois a pressão negativa intratorácica favorece a migração contínua de órgãos abdominais para o tórax, podendo causar compressão pulmonar e desvio do mediastino.
Os achados na radiografia de tórax podem ser sutis ou óbvios. O sinal mais patognomônico é a visualização de alças intestinais, estômago ou do nível hidroaéreo acima do nível esperado do diafragma. Outros sinais incluem a elevação do hemidiafragma, o 'sinal do colar' (constrição da víscera no local da ruptura), o desvio do mediastino para o lado contralateral e a presença da ponta da sonda nasogástrica no hemitórax esquerdo. Em muitos casos, a radiografia inicial pode ser normal ou inconclusiva em até 50% dos pacientes, exigindo a realização de Tomografia Computadorizada de tórax e abdome com contraste, que possui maior sensibilidade e especificidade para identificar a descontinuidade do músculo diafragmático.
O tratamento da ruptura diafragmática traumática é invariavelmente cirúrgico. Na fase aguda do trauma, a via de escolha preferencial é a laparotomia, pois permite não apenas o reparo do defeito diafragmático, mas também a exploração sistemática da cavidade abdominal em busca de lesões associadas em órgãos sólidos ou ocos, que são frequentes em traumas de alta energia. O reparo é geralmente feito com sutura primária com fios inabsorvíveis. Em casos crônicos ou diagnósticos tardios, a via transtorácica (toracotomia ou videotoracoscopia) pode ser preferida devido à presença de aderências firmes entre as vísceras herniadas e os pulmões ou pleura. A simples observação nunca é recomendada devido ao risco de estrangulamento herniário futuro.
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