HR Presidente Prudente - Hospital Regional de Presidente Prudente (SP) — Prova 2023
Homem de 64 anos é atendido na Emergência após acidente automobilístico. De acordo com relato do APH, o paciente era condutor do veículo e o volante encontrava- -se deformado na cena. Apresenta contusões e escoriações na parede torácica e abdominal. Ao exame clínico, encontra-se ansioso e agitado, com PA 115 x 75 mmHg, pulso: 78 bpm, FR: 26 irpm e saturação de oxigênio de 89%. Relata falta de ar e dor à palpação do abdome. O murmúrio vesicular está diminuído na base esquerda. RX tórax demonstrado a seguir.Quais são o diagnóstico e a conduta indicada?
Trauma toracoabdominal + dispneia + MV ↓ + RX com vísceras abdominais no tórax = Hérnia diafragmática traumática.
A hérnia diafragmática traumática deve ser suspeitada em traumas toracoabdominais de alta energia, especialmente com volante deformado. A presença de dispneia, murmúrio vesicular diminuído e achados radiográficos de vísceras abdominais no tórax confirmam o diagnóstico, exigindo reparo cirúrgico.
A hérnia diafragmática traumática (HDT) é uma lesão incomum, mas potencialmente grave, que resulta de traumas de alta energia, como acidentes automobilísticos com impacto direto no tórax ou abdome. A ruptura do diafragma permite a herniação de vísceras abdominais para a cavidade torácica, levando a comprometimento respiratório e, em casos graves, hemodinâmico. A suspeita clínica é crucial, especialmente em pacientes com história de trauma toracoabdominal significativo. O diagnóstico da HDT pode ser desafiador, pois os sintomas iniciais podem ser mascarados por outras lesões traumáticas. A dispneia, dor torácica e abdominal são comuns. Ao exame físico, pode-se observar diminuição ou ausência do murmúrio vesicular no lado afetado e, ocasionalmente, sons intestinais no tórax. A radiografia de tórax é o exame inicial e pode revelar elevação do hemidiafragma, presença de alças intestinais ou estômago no tórax, ou desvio mediastinal. A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para confirmação. A conduta para a HDT é cirúrgica, com o objetivo de reduzir as vísceras herniadas para a cavidade abdominal e reparar a lesão diafragmática. A abordagem pode ser por laparotomia (mais comum em traumas agudos para avaliar outras lesões abdominais), toracotomia ou, em pacientes estáveis, por técnicas minimamente invasivas como a videolaparoscopia ou videotoracoscopia. O reparo deve ser feito o mais rápido possível para evitar complicações como estrangulamento de alças e insuficiência respiratória progressiva.
Os sinais e sintomas incluem dispneia, dor torácica ou abdominal, taquipneia, taquicardia, e, ao exame físico, murmúrio vesicular diminuído ou ausente no lado afetado, e sons intestinais no tórax. A instabilidade hemodinâmica pode ocorrer devido à compressão pulmonar e desvio mediastinal.
O diagnóstico é frequentemente suspeitado pela radiografia de tórax, que pode mostrar elevação do hemidiafragma, presença de alças intestinais ou estômago no tórax, ou desvio mediastinal. A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome é o exame de escolha para confirmar e avaliar a extensão da lesão.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente conforme o protocolo ATLS. O tratamento definitivo é cirúrgico, visando a redução das vísceras abdominais para a cavidade abdominal e o reparo da ruptura diafragmática. A abordagem pode ser por laparotomia, toracotomia ou, mais comumente, por videolaparoscopia ou videotoracoscopia, dependendo da estabilidade do paciente e da experiência da equipe.
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