Manejo da Hérnia Diafragmática Congênita no Nascimento

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012

Enunciado

Um pediatra de plantão em uma maternidade de nível secundário é chamado para assistir o nascimento de um recém-nascido a termo, com 39 semanas de idade gestacional. O obstetra da equipe comunica que a gestante está na admissão em início de trabalho de parto (com 3 cm de dilatação) e com uma avaliação ultrassonográfica gestacional que evidencia hérnia diafragmática. A bolsa amniótica ainda está íntegra. Qual a conduta recomendada no caso?

Alternativas

1. A) Contatar imediatamente a equipe de cirurgia pediátrica para que o recém-nascido seja encaminhado ao bloco cirúrgico de outro hospital tão logo ocorra o nascimento.
2. B) Transferir a gestante para um centro terciário por se tratar de uma unidade secundária sem UTI neonatal, pois pressupõe-se a necessidade de ventilação mecânica.
3. C) Preparar o material de intubação na sala de parto, por se tratar de uma patologia cirúrgica grave, gerando prejuízo da ventilação, não sendo indicada a ventilação com máscara após o nascimento.
4. D) Preparar o material para a cirurgia imediata do recém-nascido na maternidade secundária, pois não haverá tempo hábil para transferência para um hospital de nível terciário.
5. E) Conversar com o obstetra e avisar que não poderá atender o bebê em maternidade de nível secundário e que, por esse motivo, não irá comparecer à sala de parto.

Pérola Clínica

Hérnia diafragmática → Intubação imediata (evitar VPP com máscara) + SNG + Transferência para centro terciário.

Resumo-Chave

A hérnia diafragmática congênita exige suporte ventilatório invasivo imediato para evitar distensão gástrica e compressão pulmonar, sendo obrigatória a assistência em centro terciário com UTI Neonatal.

Contexto Educacional

A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma malformação caracterizada por um defeito no fechamento do diafragma, permitindo a passagem de vísceras abdominais para o tórax. Isso resulta em hipoplasia pulmonar bilateral (mais acentuada ipsilateralmente) e remodelamento vascular pulmonar, levando à hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. O manejo clínico evoluiu de uma emergência cirúrgica para uma emergência médica de estabilização fisiológica. Atualmente, a estratégia foca na 'ventilação gentil' para minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador, utilizando hipercapnia permissiva e evitando altas pressões. A cirurgia é postergada até que a hipertensão pulmonar esteja controlada e o paciente estável. Em unidades de nível secundário sem recursos de terapia intensiva neonatal, a prioridade absoluta é a transferência da gestante ou, se o nascimento for iminente, a estabilização rigorosa seguida de transporte especializado.

Perguntas Frequentes

Por que a ventilação com máscara é contraindicada na hérnia diafragmática?

A ventilação com pressão positiva por máscara ou bolsa-valvula-máscara promove a entrada de ar no estômago e nas alças intestinais que estão localizadas na cavidade torácica. Essa distensão abdominal intratorácica causa compressão mecânica direta do parênquima pulmonar já hipoplásico e desvio do mediastino, agravando severamente a insuficiência respiratória e dificultando a estabilização hemodinâmica do recém-nascido.

Qual a conduta imediata se o diagnóstico de HDC é feito no pré-natal?

O planejamento deve priorizar o nascimento em um centro de nível terciário que disponha de equipe de cirurgia pediátrica e UTI Neonatal equipada com suporte avançado, como ventilação de alta frequência e, se necessário, ECMO. Se o diagnóstico ocorre em unidade secundária, a gestante deve ser transferida antes do parto (transferência in utero), pois o transporte neonatal de um RN instável com HDC é de altíssimo risco.

Quais são os pilares da estabilização do RN com HDC na sala de parto?

Os pilares incluem: 1) Intubação orotraqueal imediata sem ventilação prévia por máscara; 2) Inserção de sonda nasogástrica calibrosa em aspiração contínua para descompressão gástrica; 3) Monitorização rigorosa da saturação pré-ductal; 4) Evitar pressões inspiratórias elevadas para prevenir barotrauma no pulmão contralateral.

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