Hérnia Diafragmática Congênita: Manejo Inicial no RN

UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2023

Enunciado

Durante o plantão em sala de parto da MDER, você recebe um RN pré-termo, 36 semanas, de mãe que não realizou pré-natal. Rapidamente, você percebe que o abdômen da criança é escavado e que ela evolui com grave desconforto respiratório. Na ausculta do tórax, presença de RHA à esquerda. Assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) Como não houve pré-natal, é provável que se trate de um Sepse Neonatal Precoce. Iniciar VPP com máscara é importante e, assim que possível, Ampicilina + Amicacina.
2. B) Por se tratar de uma provável Hérnia Diafragmática, o pediatra deverá iniciar VPP somente após IOT.
3. C) Trata-se de uma provável Hérnia Diafragmática do tipo Morgani. Após a IOT, o paciente deverá receber o Surfactante Pulmonar e Prostaglandina.
4. D) Trata-se de uma provável pneumonia, e o pediatra deve instalar CPAP nasal e antibióticos de amplo espectro.
5. E) Trata-se de Síndrome do Desconforto Respiratório do Prematuro e, após VPP com máscara, o paciente deverá ser intubado para receber o Surfactante Pulmonar.

Pérola Clínica

RN com abdômen escavado + desconforto respiratório + RHA no tórax → Hérnia Diafragmática. VPP só após IOT.

Resumo-Chave

A hérnia diafragmática congênita é uma emergência neonatal caracterizada por abdômen escavado, desconforto respiratório e ruídos hidroaéreos no tórax. A ventilação com pressão positiva (VPP) por máscara é contraindicada, pois insufla o trato gastrointestinal no tórax, piorando a compressão pulmonar. A intubação orotraqueal (IOT) deve ser realizada antes de qualquer ventilação assistida.

Contexto Educacional

A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma malformação grave que ocorre quando há um defeito no diafragma, permitindo que as vísceras abdominais se desloquem para a cavidade torácica. Isso resulta em hipoplasia pulmonar (desenvolvimento incompleto dos pulmões) e hipertensão pulmonar persistente, levando a grave desconforto respiratório no período neonatal. A incidência é de aproximadamente 1 em 2.000 a 5.000 nascidos vivos, sendo a HDC de Bochdalek (posterolateral, geralmente à esquerda) a mais comum. O diagnóstico da HDC é frequentemente feito no pré-natal por ultrassonografia, mas pode ser suspeitado ao nascimento por sinais clínicos como abdômen escavado, desconforto respiratório progressivo e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax. A fisiopatologia envolve a compressão pulmonar pelas vísceras herniadas, impedindo o desenvolvimento normal dos pulmões e dos vasos pulmonares, o que leva à hipoplasia e à hipertensão pulmonar. A presença de ruídos hidroaéreos no tórax é um sinal patognomônico que indica a presença de alças intestinais na cavidade torácica. O manejo inicial é crítico e foca na estabilização respiratória e hemodinâmica. É imperativo evitar a ventilação com pressão positiva por máscara, pois isso pode insuflar o trato gastrointestinal herniado, piorando a compressão pulmonar. A intubação orotraqueal deve ser realizada o mais rápido possível para proteger a via aérea e permitir ventilação mecânica controlada com pressões inspiratórias baixas. Uma sonda orogástrica deve ser inserida para descompressão gástrica. O tratamento definitivo é cirúrgico, mas a estabilização pré-operatória é fundamental para otimizar o prognóstico.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos que sugerem hérnia diafragmática congênita em um RN?

Os sinais clássicos incluem desconforto respiratório grave logo após o nascimento, abdômen escavado (devido à migração das vísceras abdominais para o tórax), e a presença de ruídos hidroaéreos (sons intestinais) na ausculta do tórax, geralmente no lado esquerdo.

Por que a ventilação com máscara é contraindicada na hérnia diafragmática?

A ventilação com pressão positiva por máscara pode insuflar ar para o estômago e intestinos que estão herniados no tórax. Isso expande as alças intestinais, comprimindo ainda mais os pulmões hipoplásicos e o coração, piorando o desconforto respiratório e a condição do bebê.

Qual a conduta inicial para um RN com suspeita de hérnia diafragmática?

A conduta inicial inclui estabilização da via aérea com intubação orotraqueal imediata, evitando ventilação com máscara. Deve-se inserir uma sonda orogástrica para descompressão gástrica, manter a ventilação mecânica com pressões baixas para evitar barotrauma e considerar o uso de óxido nítrico inalatório para hipertensão pulmonar, além de encaminhamento cirúrgico.

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