Manejo de Hérnia Incisional Gigante em Pacientes Obesos

IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, de 46 anos de idade, está em seguimento ambulatorial por dificuldade de perda de peso há três anos. Já realizou tentativa com balão intragástrico, sem sucesso. Tem antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica e hérnia incisional em sítio de histerectomia prévia, por miomatose uterina. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com IMC = 37 kg/m², abdome globoso, flácido, indolor, com presença de hérnia incisional de grande volume, cronicamente habitada. Realizou tomografia, que evidenciou volume do saco herniário de aproximadamente 35% do volume da cavidade abdominal, contendo praticamente todo o intestino delgado e cólon transverso em seu interior. Considerando esse caso, qual é a melhor opção de tratamento operatório para essa paciente neste momento?

Alternativas

1. A) Gastroplastia redutora em Y de Roux e tratamento cirúrgico da hérnia incisional em mesmo ato operatório.
2. B) Gastrectomia vertical e postergar o tratamento da hérnia incisional.
3. C) Cirurgia de Scopinaro e tratamento cirúrgico da hérnia incisional em mesmo ato operatório.
4. D) Duodenal switch e postergar o tratamento da hérnia incisional.

Pérola Clínica

Obesidade + Hérnia gigante → Perda de peso primeiro (Sleeve) + Postergar reparo da hérnia para reduzir complicações.

Resumo-Chave

Em pacientes com obesidade e hérnias com perda de domicílio, a perda ponderal prévia ao reparo definitivo reduz a pressão intra-abdominal e o risco de síndrome compartimentar no pós-operatório.

Contexto Educacional

O tratamento de grandes hérnias incisionais em obesos exige uma abordagem multidisciplinar e estagiada. A gastrectomia vertical (Sleeve) é a técnica de escolha inicial pois facilita a perda ponderal sem a necessidade de grandes reconstruções intestinais que poderiam ser tecnicamente impossíveis devido ao conteúdo herniário. Após a estabilização do peso, o reparo da parede abdominal torna-se mais seguro e com melhores resultados funcionais.

Perguntas Frequentes

O que define uma hérnia com perda de domicílio?

É definida quando o volume do conteúdo herniado é superior a 25-30% do volume da cavidade abdominal original, dificultando o retorno das vísceras sem causar aumento crítico da pressão intra-abdominal.

Por que a gastrectomia vertical é preferível neste caso?

O Sleeve promove perda de peso eficaz e reduz a gordura visceral, diminuindo a pressão abdominal. Além disso, evita o manuseio de alças intestinais que estão dentro do saco herniário, o que ocorreria no Bypass em Y de Roux.

Quais os riscos de fechar a hérnia sem perda de peso prévia?

O principal risco é a síndrome compartimentar abdominal, além de insuficiência respiratória por restrição diafragmática e alta taxa de deiscência de sutura e recidiva da hérnia devido à tensão excessiva.

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