Hepatotoxicidade por Tuberculostáticos: Manejo e Reintrodução

FUBOG - Fundação Banco de Olhos de Goiás — Prova 2015

Enunciado

Homem de 52 anos, alcoolista, em tratamento de tuberculose pulmonar com esquema básico há três semanas, queixa-se de náuseas, vômitos e anorexia. Ex. físico: desidratado, desnutrido, com abdome escavado, flácido, indolor à palpação. Restante do exame físico sem alterações. AST = 168 U/dL (VN=30UI/dL); ALT = 202 U/L (VN=30U/dL), Bilirrubinas Totais = 0,9 mg/dL. O que deve ser feito?

Alternativas

1. A) Suspensão do tratamento até a redução dos níveis de AST e ALT, com reintrodução das drogas, uma por vez, iniciando-se pela Rifampicina.
2. B) Substituição do Esquema básico por Estreptomicina e Etambutol até a normalização das enzimas hepáticas, com posterior reintrodução, iniciando com Rifampicina em doses mais baixas.
3. C) Suspensão do tratamento, introdução da Levofloxacina, Estreptomicina e Etambutol por doze meses.
4. D) Suspensão do tratamento até que as transaminases estejam duas vezes o limite da normalidade e reintroduzir droga por droga, iniciando-se pela Pirazinamida.

Pérola Clínica

Hepatotoxicidade por TB: AST/ALT > 3x LSN (sintomático) ou > 5x LSN (assintomático) → suspender drogas.

Resumo-Chave

O paciente apresenta sintomas gastrointestinais e elevação significativa das transaminases (AST e ALT > 5x o limite superior da normalidade), indicando hepatotoxicidade induzida pelos tuberculostáticos. Nesses casos, a conduta correta é suspender o esquema básico e reintroduzir as drogas sequencialmente após a melhora, começando pela Rifampicina.

Contexto Educacional

O tratamento da tuberculose pulmonar, embora altamente eficaz, pode ser desafiador devido aos efeitos adversos dos medicamentos, sendo a hepatotoxicidade uma das complicações mais sérias. O esquema básico, composto por Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol, é conhecido por seu potencial hepatotóxico, especialmente a Pirazinamida e a Isoniazida. Pacientes com fatores de risco como alcoolismo, hepatopatias preexistentes, desnutrição e idade avançada têm maior probabilidade de desenvolver essa complicação. A hepatotoxicidade manifesta-se com sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, anorexia e fadiga, acompanhados de elevação das transaminases (AST e ALT). A conduta diante da suspeita de lesão hepática induzida por drogas (LILD) é crucial. Se as transaminases estiverem elevadas acima de 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN) com sintomas, ou acima de 5 vezes o LSN mesmo sem sintomas, o esquema antituberculose deve ser imediatamente suspenso. Após a suspensão, o paciente deve ser monitorado até a redução dos níveis enzimáticos. A reintrodução das drogas deve ser feita de forma gradual e sequencial, começando pela Rifampicina (geralmente a menos hepatotóxica entre as três principais), seguida pelo Etambutol, Isoniazida e, por último, a Pirazinamida, com monitoramento rigoroso das transaminases a cada etapa. Em alguns casos, pode ser necessário um esquema alternativo com drogas menos hepatotóxicas. O manejo adequado da hepatotoxicidade é vital para garantir a adesão ao tratamento e prevenir a progressão da doença hepática.

Perguntas Frequentes

Quais drogas do esquema básico para TB são mais hepatotóxicas?

A Pirazinamida é a droga mais hepatotóxica, seguida pela Isoniazida e Rifampicina. O Etambutol é considerado o menos hepatotóxico e pode ser mantido em alguns casos de lesão hepática leve.

Quando é indicada a suspensão do tratamento antituberculose por hepatotoxicidade?

A suspensão é indicada se houver elevação de transaminases > 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN) com sintomas, ou > 5 vezes o LSN mesmo sem sintomas. A presença de icterícia ou elevação de bilirrubinas também é um sinal de alerta.

Qual a sequência correta para reintroduzir as drogas antituberculose após hepatotoxicidade?

Após a normalização ou melhora das enzimas hepáticas, as drogas devem ser reintroduzidas uma por vez, com intervalos de 3 a 7 dias, começando pela Rifampicina, depois Etambutol, Isoniazida e, por último, Pirazinamida, monitorando as transaminases a cada reintrodução.

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