SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Paciente feminina, 45 anos, comparece à consulta para reavaliação 3 semanas após suspensão de tratamento para tuberculose pulmonar com esquema quádruplo (RIPE) por ter apresentado mal-estar e anorexia após início do mesmo, além de episódios esporádicos de vômitos. Exames prévios mostravam: TGO: 360 U/L (VR: até 45). TGP: 350 U/L (VR: até 40). Gama-GT: 180 U/L (VR: 9-36) Bilirrubinas: 1,8 mg/dL (VR: até 1,2 mg/dL). Restante da bioquímica sem alterações, hemograma normal. Traz novos exames que mostram TGO: 60U/L. TGP: 60U/L Gama-GT: 50 U/L e bilirrubinas: 1,0mg/dL e relata estar sem sintomas dispépticos, náuseas ou vômitos. Quanto à reintrodução sequencial dos medicamentos para tuberculose, a melhor ordem é reiniciar:
Hepatotoxicidade por RIPE → reintrodução sequencial: Rifampicina + Etambutol, depois Isoniazida, por último Pirazinamida (mais hepatotóxica).
A pirazinamida é o fármaco mais hepatotóxico do esquema RIPE, seguida pela isoniazida e rifampicina. O etambutol é o menos hepatotóxico. Portanto, a reintrodução deve começar pelos menos hepatotóxicos (rifampicina e etambutol), seguida pela isoniazida, e por último a pirazinamida, monitorando a função hepática a cada etapa.
A tuberculose é uma doença infecciosa grave que requer tratamento prolongado com múltiplos fármacos, sendo o esquema quádruplo (RIPE: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) a terapia inicial padrão. Uma das complicações mais sérias e frequentes desse tratamento é a hepatotoxicidade induzida por drogas, que pode levar à interrupção do esquema e comprometer a eficácia do tratamento. A fisiopatologia da hepatotoxicidade varia entre os fármacos, mas envolve principalmente o metabolismo hepático e a formação de metabólitos tóxicos. A pirazinamida é o agente mais hepatotóxico, seguida pela isoniazida e rifampicina, enquanto o etambutol é considerado o menos hepatotóxico. O manejo da hepatotoxicidade exige a suspensão imediata dos fármacos e a monitorização da função hepática até a normalização dos exames. A reintrodução sequencial dos tuberculostáticos é um processo crítico para garantir a continuidade do tratamento e identificar o agente causador da lesão hepática. A estratégia consiste em reintroduzir os fármacos em ordem crescente de hepatotoxicidade, começando com rifampicina e etambutol, seguidos pela isoniazida e, por último, a pirazinamida, sempre com monitorização rigorosa da função hepática. Esse protocolo minimiza o risco de recorrência da hepatotoxicidade e permite a individualização do esquema terapêutico.
A ordem recomendada é iniciar com os menos hepatotóxicos: rifampicina e etambutol juntos, seguidos pela isoniazida, e por último a pirazinamida, que é o mais hepatotóxico. A função hepática deve ser monitorada rigorosamente em cada etapa.
A pirazinamida é considerada o medicamento mais hepatotóxico do esquema RIPE, seguida pela isoniazida e rifampicina. O etambutol tem baixo potencial hepatotóxico e é frequentemente usado como base para reintrodução.
O tratamento deve ser suspenso se houver icterícia, sintomas de hepatite (anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal) ou elevação das transaminases > 3x o limite superior da normalidade com sintomas, ou > 5x sem sintomas.
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