Hepatotoxicidade por Antituberculosos: Manejo e Reintrodução

PSU-GO - Processo Seletivo Unificado de Goiás — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 57 anos de idade, na terceira semana do tratamento de tuberculose pulmonar em uso do esquema preferencial conforme Manual e Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde), passou a apresentar náuseas, vômitos e dor em hipocôndrio direito. Procurou Unidade Básica de Saúde, onde não foram constatados sinais de gravidade clínica, porém exames laboratoriais demonstraram TGO 460 U/L e TGP 530 U/L. Paciente sem história de hepatopatias prévias. Nesse caso, a conduta a ser adotada é a suspensão

Alternativas

1. A) da rifampicina pelas características da hepatotoxicidade, mantendo as demais medicações do esquema até o final do tratamento.
2. B) do esquema completo, com reintrodução programada das medicações, iniciando-se com rifampicina e etambutol após a redução das transaminases. 
3. C) da pirazinamida pelo maior potencial de hepatotóxico desta, mantendo as demais medicações do esquema até o final do tratamento.
4. D) do esquema completo e início de esquema alternativo com levofloxacino, linezolida e amicacina. 

Pérola Clínica

Hepatotoxicidade grave por HATB → suspender todo o esquema e reintroduzir gradualmente.

Resumo-Chave

A hepatotoxicidade é uma complicação comum do tratamento da tuberculose, especialmente com isoniazida e pirazinamida. Em casos de elevação significativa das transaminases (>5x o LSN ou >3x com sintomas), o esquema completo deve ser suspenso e reintroduzido gradualmente após normalização, começando com drogas menos hepatotóxicas.

Contexto Educacional

A tuberculose pulmonar é uma doença infecciosa grave, e seu tratamento, embora eficaz, pode ser complexo devido aos efeitos adversos dos medicamentos, sendo a hepatotoxicidade um dos mais preocupantes. O esquema preferencial no Brasil inclui rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol na fase intensiva. A isoniazida e a pirazinamida são os principais agentes hepatotóxicos, enquanto a rifampicina também contribui. A fisiopatologia da hepatotoxicidade induzida por drogas antituberculose (HATB) envolve mecanismos idiossincráticos e dose-dependentes, levando a lesão hepatocelular. A monitorização clínica e laboratorial é crucial, especialmente nas primeiras semanas de tratamento. Sintomas como náuseas, vômitos, dor em hipocôndrio direito e icterícia, associados a elevações significativas das transaminases, indicam HATB grave. A conduta em caso de HATB grave é a suspensão imediata de todos os medicamentos antituberculose para permitir a recuperação hepática. Após a normalização das transaminases e resolução dos sintomas, a reintrodução deve ser feita de forma gradual e escalonada, começando pelos medicamentos menos hepatotóxicos (etambutol e rifampicina), e depois reintroduzindo a isoniazida e, por último, a pirazinamida, sempre com monitorização rigorosa para identificar o agente responsável e ajustar o esquema conforme necessário.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais medicamentos antituberculose associados à hepatotoxicidade?

Os principais medicamentos associados à hepatotoxicidade são a isoniazida e a pirazinamida, seguidos pela rifampicina. O etambutol é o menos hepatotóxico do esquema preferencial.

Quando a elevação das transaminases durante o tratamento da tuberculose exige a suspensão das medicações?

A suspensão é indicada quando as transaminases elevam-se >5 vezes o limite superior da normalidade (LSN) sem sintomas, ou >3 vezes o LSN com sintomas (náuseas, vômitos, dor abdominal, icterícia, fadiga).

Como é feita a reintrodução programada dos medicamentos antituberculose após a recuperação da hepatotoxicidade?

A reintrodução é gradual, geralmente começando com etambutol e rifampicina, seguidos pela isoniazida e, por último, a pirazinamida, com monitorização rigorosa das transaminases a cada etapa para identificar o agente causador.

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