CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025
Em um paciente com tuberculose pulmonar e hepatotoxicidade ao esquema básico sem hepatopatia prévia, a reintrodução dos fármacos após a normalização da função hepática deve ser iniciada com a seguinte associação:
Hepatotoxicidade TB → reintroduzir rifampicina + etambutol após normalização hepática, monitorando.
Em caso de hepatotoxicidade pelo esquema básico de TB, após a normalização das enzimas hepáticas, a reintrodução deve ser gradual. Inicia-se com os fármacos de menor potencial hepatotóxico, como rifampicina e etambutol, para identificar o agente causal e garantir a continuidade do tratamento.
A hepatotoxicidade é uma das principais complicações do tratamento da tuberculose, exigindo manejo cuidadoso para garantir a adesão e sucesso terapêutico. A isoniazida e a pirazinamida são os agentes mais frequentemente implicados, enquanto a rifampicina e o etambutol apresentam menor risco. O reconhecimento precoce e a suspensão temporária dos fármacos são cruciais para evitar danos hepáticos graves. A fisiopatologia envolve o metabolismo hepático dos fármacos, com a formação de metabólitos tóxicos. O diagnóstico é feito pela elevação das transaminases hepáticas. Em pacientes sem hepatopatia prévia, a reintrodução gradual é a estratégia recomendada. Após a normalização da função hepática, os fármacos são reintroduzidos um a um, começando pelos menos hepatotóxicos (rifampicina e etambutol), seguidos pela isoniazida e, por último, a pirazinamida, com monitoramento semanal das enzimas hepáticas. O prognóstico é geralmente bom com o manejo adequado, mas a interrupção prematura do tratamento devido à hepatotoxicidade pode levar à falha terapêutica e ao desenvolvimento de resistência. É fundamental educar o paciente sobre os sintomas de hepatotoxicidade e a importância da adesão ao esquema, mesmo com ajustes.
Isoniazida e pirazinamida são os fármacos antituberculose com maior potencial hepatotóxico, seguidos pela rifampicina. O etambutol é considerado o menos hepatotóxico.
Em caso de hepatotoxicidade grave (elevação de transaminases > 5x LSN assintomática ou > 3x LSN sintomática), todos os fármacos devem ser suspensos imediatamente até a normalização da função hepática.
A reintrodução gradual permite identificar qual fármaco foi o responsável pela hepatotoxicidade. Inicia-se com rifampicina e etambutol, seguidos por isoniazida e, por último, pirazinamida, com monitoramento rigoroso.
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