Hepatotoxicidade por RHZE: Manejo e Conduta

PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2021

Enunciado

Homem de 32 anos com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera, em uso do esquema RHZE (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) há 5 semanas, com boa adesão e em acompanhamento no centro de saúde. Refere melhora importante dos sintomas respiratórios e constitucionais e está sem queixas. É tabagista (15 anos-maço), sem outras comorbidades ou uso de medicamentos. Ao exame físico, apresenta icterícia +/4+. Exames de seguimento: baciloscopia de escarro: negativa Laboratório: ALT 206U/L (valor pré-tratamento 37U/L), AST 202U/L (valor pré-tratamento 48U/L), fosfatase alcalina 370U/L (valor pré-tratamento 120U/L); bilirrubina total 3,7mg/dl (valor pré-tratamento 0,7mg/dl); glicemia jejum 95mg/dl; ureia 30mg/dl; creatinina 0,9mg/dl. Qual é a conduta MAIS ADEQUADA neste momento?

Alternativas

1. A) Ajuste do esquema com substituição da rifampicina por levofloxacino, uma vez que o padrão colestático apresentado indica toxicidade específica deste medicamento
2. B) Interrupção do tratamento e acompanhamento semanal por exames bioquímicos hepáticos, com reintrodução gradual do mesmo esquema terapêutico após queda significativa das enzimas e da bilirrubina
3. C) Interrupção do tratamento e acompanhamento semanal com exames bioquímicos hepáticos e, após queda significativa das enzimas e da bilirrubina, iniciar esquema terapêutico alternativo
4. D) Manutenção do esquema terapêutico em uso, já que a elevação de enzimas hepáticas é assintomática, tendo expectativa de recuperação espontânea

Pérola Clínica

Hepatotoxicidade por RHZE com icterícia → Interromper tratamento e monitorar enzimas/bilirrubina para reintrodução gradual.

Resumo-Chave

A hepatotoxicidade é uma complicação séria do tratamento da tuberculose, especialmente com RHZ. A presença de icterícia, mesmo com melhora clínica respiratória, indica lesão hepática significativa que exige a interrupção imediata do esquema para evitar danos maiores. A reintrodução deve ser gradual e monitorada.

Contexto Educacional

A hepatotoxicidade induzida por drogas antituberculose (DAT) é a principal causa de interrupção do tratamento da tuberculose, afetando cerca de 5-20% dos pacientes. É uma complicação séria que pode levar à insuficiência hepática aguda se não for prontamente reconhecida e manejada. A pirazinamida, isoniazida e rifampicina são os principais agentes envolvidos, com a pirazinamida sendo a mais hepatotóxica. O diagnóstico de hepatotoxicidade por DAT é baseado na elevação das enzimas hepáticas (ALT/AST) e/ou bilirrubina, associada a sintomas como icterícia, náuseas, vômitos ou dor abdominal. A conduta inicial é a suspensão imediata de todos os medicamentos hepatotóxicos do esquema (RHZ) e monitoramento semanal dos exames bioquímicos hepáticos. O etambutol, por ser o menos hepatotóxico, pode ser mantido ou reintroduzido primeiro. Após a normalização ou queda significativa das enzimas e bilirrubina, a reintrodução gradual dos medicamentos deve ser realizada, um a um, com monitoramento rigoroso. O objetivo é identificar o agente causador e estabelecer um esquema terapêutico eficaz e seguro para completar o tratamento da tuberculose, que é crucial para evitar resistência e recidiva.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para suspender o tratamento da tuberculose por hepatotoxicidade?

A suspensão é indicada quando há elevação de transaminases >3x o LSN com sintomas (icterícia, náuseas, vômitos) ou >5x o LSN assintomática, ou elevação de bilirrubina >2x o LSN.

Como é feita a reintrodução gradual dos medicamentos antituberculose após hepatotoxicidade?

A reintrodução é feita um a um, geralmente começando pelo etambutol, seguido por rifampicina, isoniazida e pirazinamida, com monitoramento rigoroso das enzimas hepáticas a cada etapa.

Quais medicamentos do esquema RHZE são mais hepatotóxicos?

A pirazinamida é o mais hepatotóxico, seguida pela isoniazida e rifampicina. O etambutol é o menos hepatotóxico e geralmente o primeiro a ser reintroduzido.

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