USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Homem, 32 anos, inicia tratamento de tuberculose pulmonar com rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol (RIPE), 5 comprimidos em jejum, associado a vitamina B6. Após 3 semanas de tratamento, retorna com dor em hipocôndrio direito, contínua, de intensidade 6 em 10, náusea e um episódio de vômito. Relata também astenia e artralgia nos últimos 5 dias. Exame físico: peso 72 Kg; dor à palpação profunda de hipocôndrio direito, sem outras alterações. Qual a conduta mais adequada?
Sintomas gastrointestinais e sistêmicos em uso de RIPE → suspeitar hepatotoxicidade → suspender drogas e dosar aminotransferases.
A hepatotoxicidade é um efeito adverso grave e comum do tratamento da tuberculose com RIPE, especialmente devido à isoniazida e pirazinamida. Sintomas como dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, astenia e artralgia devem levantar a suspeita, exigindo a suspensão imediata das medicações e avaliação laboratorial da função hepática.
A tuberculose é uma doença infecciosa de alta prevalência, e seu tratamento, embora eficaz, pode cursar com reações adversas significativas. A hepatotoxicidade é uma das mais importantes, com incidência variando de 2% a 20%, dependendo da população e do esquema terapêutico. É crucial que o residente esteja apto a reconhecer precocemente os sinais e sintomas, pois a intervenção rápida pode prevenir complicações graves como a insuficiência hepática fulminante. A fisiopatologia da hepatotoxicidade por antituberculosos envolve metabólitos tóxicos gerados no fígado, que podem causar dano hepatocelular. A isoniazida, por exemplo, é metabolizada em acetil-hidrazina, um potente hepatotóxico. O diagnóstico é clínico e laboratorial, com elevação das aminotransferases (AST e ALT) geralmente três a cinco vezes o limite superior da normalidade, ou mesmo menor se associado a sintomas. A suspeita deve ser alta em pacientes em uso de RIPE que apresentem sintomas gastrointestinais ou sistêmicos inespecíficos. O manejo da hepatotoxicidade exige a suspensão imediata de todas as drogas do esquema RIPE. Após a normalização das enzimas hepáticas, a reintrodução deve ser gradual e monitorada, geralmente começando com o medicamento menos hepatotóxico (etambutol), seguido pela rifampicina, e por último, isoniazida, se necessário, com um esquema alternativo. A pirazinamida é frequentemente evitada na reintrodução devido ao seu alto potencial hepatotóxico. A vitamina B6 (piridoxina) é administrada para prevenir a neuropatia periférica induzida pela isoniazida, mas não protege contra a hepatotoxicidade.
Os sinais e sintomas incluem dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, astenia, artralgia, icterícia e urina escura. Esses sintomas podem surgir semanas após o início do tratamento.
A conduta inicial é suspender imediatamente todas as medicações do esquema RIPE e solicitar dosagem de aminotransferases (AST e ALT), bilirrubinas e fosfatase alcalina para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade.
A isoniazida e a pirazinamida são os medicamentos mais associados à hepatotoxicidade. A rifampicina também pode contribuir, enquanto o etambutol é o menos hepatotóxico.
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