AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Masculino, 54 anos, em acompanhamento no serviço de doenças do fígado, admitido no pronto-socorro por quadro de hemorragia digestiva alta varicosa. Vários episódios prévios de encefalopatia e ascite. Investigação adicional com tomografia computadorizada de abdome demonstrou nódulo hepático sugestivo de hepatocarcinoma, de localização periférica em segmento II, medindo 2,5 cm no maior eixo, discreta quantidade de líquido livre abdominal, esplenomegalia homogênea e sinais de circulação colateral abdominal. Realizou estadiamento extra-hepático negativo. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo classificando-as em Verdadeiro (V) ou Falso (F): ( ) A classificação radiológica em exame tridimensional (RM/TC) pode definir o diagnóstico de hepatocarcinoma, sem necessidade de confirmação histológica. ( ) Como a lesão do paciente em questão é periférica e de fácil ressecção, a enucleação da lesão ou hepatectomia segmentar pode ser realizada. ( ) Biópsia guiada por USG ou TC deve ser realizada para confirmação diagnóstica antes do tratamento definitivo. ( ) Na ausência de metástases à distância, o transplante de fígado é o tratamento de escolha para o paciente em questão. ( ) Os principais sítios de metástase à distância do hepatocarcinoma são pulmão, ossos e adrenal.
HCC em cirrótico: diagnóstico por imagem (washout) + Transplante se critério de Milão.
O diagnóstico de HCC em fígados cirróticos pode ser puramente radiológico (LI-RADS 5). O tratamento depende da função hepática e da presença de hipertensão portal.
O carcinoma hepatocelular (HCC) é a principal neoplasia primária do fígado, ocorrendo majoritariamente em fígados cirróticos. O manejo é guiado pelo sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que integra o status do tumor, a função hepática (Child-Pugh) e o status de performance do paciente. O diagnóstico não invasivo é uma característica única do HCC, baseada na vascularização arterial proeminente seguida de lavagem. O transplante hepático oferece a melhor chance de cura a longo prazo para pacientes dentro dos critérios de Milão, pois remove o campo de cancerização cirrótico.
Em pacientes cirróticos, a biópsia hepática é frequentemente dispensável se os exames de imagem (TC ou RM com contraste dinâmico) mostrarem o padrão típico de 'washout' (realce na fase arterial e clareamento nas fases portal ou tardia) em lesões ≥ 1 cm. Esse padrão é altamente específico para HCC (LI-RADS 5). A biópsia é reservada para casos em que a imagem é inconclusiva (LI-RADS 3 ou 4) ou em fígados não cirróticos, onde a especificidade da imagem é menor.
Os Critérios de Milão definem a elegibilidade para transplante de fígado em pacientes com HCC e cirrose, visando excelentes taxas de sobrevida. Os critérios são: presença de um único nódulo de até 5 cm de diâmetro, ou até três nódulos, cada um com no máximo 3 cm de diâmetro. Além disso, não deve haver evidência de invasão vascular macroscópica ou metástases extra-hepáticas. Pacientes que preenchem esses critérios têm prioridade na lista de transplante através do sistema MELD ajustado.
A ressecção hepática em pacientes com cirrose e hipertensão portal clinicamente significativa (presença de varizes esofágicas, ascite ou esplenomegalia com plaquetopenia) está associada a um alto risco de descompensação hepática pós-operatória e falência do órgão. Nesses casos, mesmo que a lesão seja pequena e periférica, a função hepática remanescente pode não ser suficiente. O transplante de fígado é a melhor opção, pois trata simultaneamente o tumor e a doença de base (cirrose).
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