HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024
Paciente de 58 anos, masculino, dá entrada no Pronto Socorro com dor abdominal no hipocôndrio direito há 1 semana, com piora há 1 dia, associada a aumento de volume abdominal, sem febre. Paciente refere ser usuário de droga injetável há pelo menos 20 anos. Foram solicitados exames de sangue e uma ultrassonografia do abdome superior. Imagens a seguir: O laudo ultrassonográfico descreve: “material hipoecogênico amorfo, obliterando a luz da veia porta associado a líquido livre na cavidade abdominal, além de redução das dimensões hepáticas”. Exames laboratoriais: Antes de iniciar o tratamento, qual exame é aconselhável por questões de segurança?
Cirrose + Trombose de Veia Porta → EDA obrigatória para rastreio de varizes esofágicas.
A obstrução da veia porta, seja por trombo tumoral ou hemático, agrava drasticamente a hipertensão portal, tornando a EDA indispensável para prevenir hemorragias digestivas fatais antes de qualquer intervenção.
O carcinoma hepatocelular (HCC) frequentemente surge em fígados cirróticos. A invasão da veia porta pelo tumor (trombo tumoral) é um marcador de doença avançada (BCLC C) e um potente indutor de hipertensão portal. Em pacientes com evidência de cirrose e ascite, o risco de ruptura de varizes esofágicas é elevado. A prática clínica exige que, antes de iniciar terapias sistêmicas (como sorafenibe ou atezolizumabe/bevacizumabe) ou procedimentos invasivos, o médico assegure que o paciente não possui varizes com risco iminente de sangramento. A endoscopia digestiva alta (EDA) atua tanto no diagnóstico quanto na terapêutica profilática, sendo o exame de escolha para garantir a segurança do paciente cirrótico antes do manejo oncológico.
A trombose da veia porta, comum no carcinoma hepatocelular (HCC), causa um aumento súbito e severo na pressão do sistema porta. Isso desvia o fluxo sanguíneo para colaterais, resultando na formação ou agravamento de varizes esofágicas e gástricas. Como o tratamento do HCC pode envolver terapias que aumentam o risco de sangramento ou exigem estabilidade hemodinâmica, a endoscopia digestiva alta (EDA) é fundamental para identificar varizes de alto risco e realizar a profilaxia necessária (ligadura elástica ou betabloqueadores) antes de prosseguir com o tratamento oncológico.
No caso clínico, a redução das dimensões hepáticas sugere cirrose (fase avançada), enquanto o material hipoecogênico na veia porta indica trombose (que pode ser neoplásica no contexto de HCC). A presença de líquido livre (ascite) é um sinal direto de descompensação da cirrose e hipertensão portal. Esses achados, somados ao histórico de uso de drogas injetáveis (fator de risco para Hepatite B e C), formam o tripé clássico para a suspeita de carcinoma hepatocelular com invasão vascular.
Não rotineiramente. O carcinoma hepatocelular tem uma captação variável de FDG, o que limita a sensibilidade do PET-Scan para o tumor primário. O diagnóstico e estadiamento do HCC baseiam-se preferencialmente em exames de imagem contrastados (TC ou RM) que demonstram o padrão de 'wash-in' e 'wash-out'. Além disso, o PET-Scan não substitui a necessidade de avaliação de segurança clínica, como o rastreio de varizes esofágicas pela EDA.
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