FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2025
Paciente masculino, 54 anos, etilista (500 mL de aguardente/dia), é trazido ao pronto-socorro por familiares após notarem icterícia e períodos breves de confusão mental há 6 dias. Na admissão, apresentava febre e sonolência. Os exames laboratoriais apresentam: ALT 230 UI/L; AST 390 UI/L; bilirrubina total 6,7 mg/dl; bilirrubina direta 3,9 mg/dl; fosfatase alcalina 250 UI/L (VR: < 120); gama GT 900 (VR < 50); INR 1,9; e leucócitos 1.7000/mm3. Não foram localizadas infecções. Com base na avaliação dos exames complementares, qual é o diagnóstico mais provável e seu tratamento?
Etilista + icterícia + encefalopatia + AST/ALT > 1 + leucocitose → Hepatite alcoólica grave = Corticosteroide.
O quadro clínico de um etilista crônico com icterícia, encefalopatia, febre, leucocitose e alterações laboratoriais como AST > ALT, GGT muito elevada e INR prolongado é altamente sugestivo de hepatite alcoólica grave. A ausência de infecção confirmada direciona o tratamento para corticosteroides, que são a terapia de escolha para casos graves.
A hepatite alcoólica é uma síndrome inflamatória aguda do fígado que ocorre em indivíduos com histórico de consumo excessivo e prolongado de álcool. Caracteriza-se clinicamente por icterícia, febre, dor abdominal, náuseas, vômitos e, em casos graves, encefalopatia hepática e ascite. Laboratorialmente, observa-se elevação das transaminases (com AST geralmente maior que ALT), hiperbilirrubinemia, leucocitose e prolongamento do INR, refletindo a disfunção hepática e a resposta inflamatória sistêmica. O diagnóstico é primariamente clínico e laboratorial, em um paciente com histórico de etilismo. A biópsia hepática pode confirmar o diagnóstico, mostrando necrose hepatocelular, infiltrado inflamatório e corpos de Mallory, mas não é sempre realizada devido ao risco. A gravidade da hepatite alcoólica é avaliada por escores como o Maddrey Discriminant Function (DF) ou MELD, que auxiliam na decisão terapêutica. A presença de encefalopatia hepática ou um DF ≥ 32 indica doença grave e pior prognóstico. O tratamento da hepatite alcoólica grave envolve a abstinência alcoólica absoluta, suporte nutricional e, em casos selecionados, o uso de corticosteroides (geralmente prednisolona ou metilprednisolona) para reduzir a inflamação e melhorar a sobrevida. É crucial descartar infecções antes de iniciar a corticoterapia. Outras terapias, como pentoxifilina, têm eficácia controversa. O manejo das complicações, como encefalopatia e sangramento varicoso, é fundamental. Pacientes que não respondem aos corticosteroides podem ser considerados para transplante hepático em centros especializados.
Os critérios incluem história de etilismo pesado, icterícia, elevação de AST e ALT (geralmente AST > ALT, mas não necessariamente >2x), bilirrubina elevada, e frequentemente leucocitose e INR prolongado. A biópsia hepática é o padrão-ouro, mas nem sempre é necessária.
Corticosteroides são indicados para casos de hepatite alcoólica grave, definidos por um escore de Maddrey Discriminant Function (DF) ≥ 32, ou MELD score ≥ 20, ou pela presença de encefalopatia hepática. Pacientes com infecção ativa ou sangramento gastrointestinal não devem receber corticosteroides.
A encefalopatia hepática se manifesta por alterações neuropsiquiátricas, que variam de distúrbios leves de sono e concentração a confusão mental, desorientação, asterixe e, em casos graves, coma. É um sinal de disfunção hepática severa e pior prognóstico.
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