UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Homem, 45 anos, com neoplasia metastática em parênquima hepático, será submetido a tratamento cirúrgico. O cirurgião planeja uma hepatectomia esquerda estendida. Pode-se afirmar que, de acordo com a anatomia funcional hepática, haverá ressecção dos segmentos:
Hepatectomia esquerda estendida = Segmentos II, III, IV + V e VIII (setor anterior direito).
A hepatectomia esquerda estendida (ou trisegmentectomia esquerda) remove o lobo esquerdo funcional (II, III, IV) e os segmentos anteriores do lobo direito (V, VIII), preservando o setor posterior direito.
A anatomia funcional do fígado, baseada nos estudos de Couinaud, divide o órgão em oito segmentos independentes, cada um com seu próprio suprimento vascular e drenagem biliar. Essa divisão é fundamental para a cirurgia hepática moderna, permitindo ressecções precisas que seguem os planos vasculares (fissuras). A hepatectomia esquerda estendida é uma das ressecções maiores mais complexas. Ela cruza a linha de Cantlie para remover não apenas o fígado à esquerda da veia hepática média, mas também o território irrigado pelo ramo anterior da veia porta direita. A compreensão exata de quais segmentos são removidos (II, III, IV, V, VIII) é essencial para o planejamento oncológico, garantindo margens livres em tumores que cruzam a linha média funcional do fígado.
De acordo com a classificação de Couinaud, o lobo esquerdo funcional (separado do direito pela fissura portal principal ou linha de Cantlie) compreende os segmentos II (segmento lateral superior esquerdo), III (segmento lateral inferior esquerdo) e IV (segmento medial esquerdo, subdividido em IVa e IVb). O segmento I (lobo caudado) é anatomicamente independente, recebendo suprimento de ambos os lados, mas frequentemente é incluído em grandes ressecções.
A hepatectomia esquerda padrão envolve a remoção dos segmentos II, III e IV. Já a hepatectomia esquerda estendida, também conhecida como trisegmentectomia esquerda ou trissegmentectomia, amplia a ressecção para incluir o setor anterior direito, que consiste nos segmentos V (anterior inferior) e VIII (anterior superior). Essa técnica é utilizada quando há tumores no lobo esquerdo que invadem a fissura portal direita ou o setor anterior do lobo direito.
Na hepatectomia esquerda estendida, o cirurgião deve garantir que o remanescente hepático (geralmente os segmentos VI e VII, que formam o setor posterior direito) seja funcionalmente suficiente para evitar a insuficiência hepática pós-operatória. Isso requer uma avaliação pré-operatória rigorosa do volume do futuro remanescente hepático (FLR) e da qualidade do parênquima (presença de cirrose ou esteatose), garantindo drenagem venosa e aporte arterial/portal adequados.
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