PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Um homem de 35 anos é levado ao departamento de emergência após uma briga de bar. Ele tem um ferimento por arma branca de 3 cm no hemitórax direito, de aproximadamente 5 cm lateralmente e logo acima do mamilo. Informa que o ferimento foi provocado por uma faca. Está consciente e orientado, embora embriagado, e reclama muito de dor no lado direito do tórax. Seus sinais vitais iniciais são: FC 96 bpm; PA 110/63 mmHg; FR 20 ipm e saturação de 98% em ar ambiente.\n\nO paciente apresenta drenagem inicial de 800 mL no tubo torácico do lado direito, e isso diminui nas próximas horas. Ele é internado para monitoramento e permanece estável. Uma radiografia de tórax de controle, na manhã seguinte, demonstra líquido residual significativo na base direita. Qual é o passo mais apropriado?
Hemotórax retido (líquido residual pós-drenagem) → Videotoracoscopia (VATS) precoce para evacuação.
O hemotórax retido ocorre quando o sangue coagulado permanece no espaço pleural após a drenagem inicial. A conduta padrão é a evacuação por videotoracoscopia (VATS) para prevenir empiema e fibrotórax.
O manejo do trauma torácico baseia-se na manutenção da expansão pulmonar e na drenagem de coleções. No hemotórax, a drenagem inicial com tubo de grosso calibre resolve a maioria dos casos. Contudo, cerca de 5% a 30% dos pacientes evoluem com hemotórax retido. A fisiopatologia envolve a ativação da cascata de coagulação no espaço pleural e a subsequente resposta inflamatória.\n\nA persistência de sangue no espaço pleural é um fator de risco crítico para o desenvolvimento de empiema pós-traumático, uma vez que o sangue serve como meio de cultura. Além disso, a deposição de fibrina pode levar ao encarceramento pulmonar (fibrotórax), resultando em déficit restritivo crônico. A conduta cirúrgica precoce com VATS visa interromper essa progressão, garantindo a limpeza da cavidade e a reexpansão pulmonar completa.
O hemotórax é definido como retido quando há uma coleção pleural residual significativa (geralmente estimada em mais de 300-500 ml ou que ocupa mais de um terço de um hemitórax) que persiste após a inserção de um dreno de tórax funcionante. Radiograficamente, manifesta-se como uma opacidade persistente ou nível hidroaéreo na radiografia de controle ou tomografia computadorizada. Clinicamente, o sangue coagulado não flui pelo dreno, criando um ambiente propício para a proliferação bacteriana e organização fibrosa, o que exige intervenção ativa para limpeza do espaço pleural.
A videotoracoscopia (VATS) é preferível à toracotomia aberta por ser menos invasiva, associar-se a menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação funcional mais rápida. No contexto do hemotórax retido, a VATS permite uma visualização excelente de toda a cavidade pleural, possibilitando a quebra de loculações, aspiração de coágulos e decorticação pulmonar precoce se necessário. A toracotomia geralmente é reservada para casos de hemorragia maciça persistente (indicação de toracotomia de reanimação ou urgência) ou quando a VATS não consegue evacuar adequadamente o material organizado.
A literatura sugere que a intervenção por VATS deve ser realizada precocemente, idealmente entre o 2º e o 7º dia após o trauma inicial. Intervir precocemente (nas primeiras 48-72 horas após a identificação do coágulo retido) aumenta significativamente as taxas de sucesso da técnica de vídeo, pois os coágulos ainda não estão firmemente aderidos à pleura visceral. Após esse período, a organização fibrosa progride para a fase de organização, o que pode dificultar a expansão pulmonar e exigir uma decorticação mais complexa, muitas vezes necessitando de conversão para toracotomia aberta.
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