CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente ASC, masculino, 22 anos, vítima de agressão física por arma branca em hemitorax direita, após avaliação inicial foi submetido a drenagem fechada de tórax com saída de 300ml de secreção sanguinolenta, evoluindo após três dias com febre e dor torácica, mantém drenagem de secreção sanguinolenta de 150ml/dia, realizado tomografia de tórax com imagem de opacificação em base direita, atelectasia do lobo inferior direito e pneumotórax residual. Entre as alternativas abaixo, assinale a que corresponde a hipótese diagnóstica e a melhor alternativa de tratamento é:
Hemotórax residual + febre + imagem de coleção → Hemotórax retido → VATS precoce.
O hemotórax retido ocorre quando o sangue coagulado não é drenado adequadamente, servindo como meio de cultura. A intervenção precoce com VATS reduz a morbidade e o tempo de internação.
O hemotórax retido é uma complicação comum do trauma torácico, ocorrendo em cerca de 5-30% dos casos de hemotórax drenado. A fisiopatologia envolve a permanência de sangue no espaço pleural, que pode se organizar em coágulos e servir como nicho para proliferação bacteriana, evoluindo para empiema ou fibrothorax se não tratado. A tomografia de tórax é o padrão-ouro para quantificar o volume retido e planejar a cirurgia. O tratamento de escolha atual é a Videotoracoscopia (VATS), que oferece menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida comparada à toracotomia clássica. A indicação cirúrgica baseia-se na presença de coágulos que ocupam mais de um terço do hemotórax ou que causam sintomas compressivos e febre, visando a decorticação pulmonar precoce.
O diagnóstico é clínico-radiológico. Suspeita-se em pacientes com trauma torácico prévio submetidos a drenagem que mantêm opacidades na radiografia ou tomografia, muitas vezes acompanhadas de febre ou dor persistente, indicando que o dreno não foi eficaz em remover todo o sangue e coágulos da cavidade pleural. A TC de tórax é o exame de escolha para confirmar a presença de coágulos organizados.
A literatura sugere que a VATS deve ser realizada precocemente, idealmente entre o 3º e o 7º dia após o trauma. Intervenções realizadas após esse período aumentam significativamente o risco de conversão para toracotomia aberta devido à organização de fibrina e formação de carapaça pleural firme.
Um segundo dreno raramente é eficaz para remover sangue coagulado (coágulos organizados). A VATS permite a visualização direta, aspiração de coágulos, quebra de loculações e expansão pulmonar completa, sendo superior à redrenagem simples em termos de resolução e prevenção de empiema.
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