PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Um homem de 35 anos é levado ao departamento de emergência após uma briga de bar. Ele tem um ferimento por arma branca de 3 cm no hemitórax direito, de aproximadamente 5 cm lateralmente e logo acima do mamilo. Informa que o ferimento foi provocado por uma faca. Está consciente e orientado, embora embriagado, e reclama muito de dor no lado direito do tórax. Seus sinais vitais iniciais são: FC 96 bpm; PA 110/63 mmHg; FR 20 ipm e saturação de 98% em ar ambiente.O paciente apresenta drenagem inicial de 800mL no tubo torácico do lado direito, e isso diminui nas próximas horas. Ele é internado para monitoramento e permanece estável. Uma radiografia de tórax de controle, na manhã seguinte, demonstra líquido residual significativo na base direita. Qual é o passo mais apropriado?
Hemotórax retido pós-drenagem → Videotoracoscopia (VATS) precoce para evitar empiema/fibrotórax.
O hemotórax retido é definido pela persistência de sangue no espaço pleural após drenagem inicial. A VATS é superior à redrenagem por permitir limpeza completa e lise de loculações.
O manejo do trauma torácico evoluiu para priorizar intervenções minimamente invasivas quando a drenagem inicial falha. O hemotórax retido é uma complicação frequente que, se negligenciada, evolui para a fase organizativa do derrame pleural, onde a fibrina se deposita e cria septações. A videotoracoscopia (VATS) surge como o padrão-ouro nessas situações, oferecendo alta eficácia na limpeza pleural com menor morbidade que a toracotomia. É fundamental que o residente identifique precocemente o líquido residual na radiografia de controle para intervir antes da consolidação do empiema.
O hemotórax retido é caracterizado pela presença de sangue ou coágulos no espaço pleural que não foram evacuados pelo dreno de tórax inicial, geralmente identificados por exames de imagem (RX ou TC) após 24-72 horas do trauma. Estima-se que ocorra em cerca de 5-20% dos pacientes com trauma torácico. A permanência desse material predispõe ao desenvolvimento de empiema pleural e encarceramento pulmonar por fibrotórax, exigindo intervenção ativa para limpeza da cavidade.
A videotoracoscopia (VATS) permite a visualização direta da cavidade pleural, a aspiração de sangue fluido e, crucialmente, a remoção de coágulos organizados e a lise de aderências que um dreno simples (mesmo de grosso calibre ou pigtail) não consegue alcançar. Estudos demonstram que a VATS precoce (dentro de 3 a 7 dias) reduz o tempo de internação hospitalar, a necessidade de toracotomias abertas e a incidência de infecções pleurais em comparação com a conduta conservadora ou múltiplas drenagens.
A toracotomia de emergência no trauma penetrante é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica grave, drenagem imediata de >1500 mL de sangue pelo dreno de tórax, ou drenagem contínua de >200-300 mL/h nas primeiras 2-4 horas. No caso da questão, o paciente está estável e a drenagem inicial foi de 800 mL, o que não preenche critérios para toracotomia imediata, mas o líquido residual no dia seguinte justifica a abordagem por VATS.
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