USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 32 anos, previamente hígido, está politraumatizado por queda de moto com capacete. Foi submetido à drenagem torácica à esquerda, devido à hemotórax, e à esplenectomia de urgência, por hemoperitôneo. Evolui bem do quadro abdominal, porém, no quarto dia de pósoperatório, realizou tomografia que revelou imagem sugestiva de coágulo retido à esquerda com volume estimado em 500 mL, a despeito do dreno estar em posição adequada. Assinale a conduta recomendada para esse caso:
Hemotórax retido (> 300-500ml) após drenagem adequada → Videotoracoscopia (VATS) precoce.
O hemotórax retido não drenado pelo dreno tubular evolui para empiema ou fibrotórax; a VATS permite a limpeza completa da cavidade com baixa morbidade.
O hemotórax é uma consequência frequente do trauma torácico, resultante de lesões em vasos intercostais, artéria mamária interna ou parênquima pulmonar. Embora a maioria seja resolvida com drenagem pleural fechada, a retenção de coágulos representa um desafio clínico significativo. O sangue no espaço pleural atua como um meio de cultura para bactérias e um estímulo inflamatório para a formação de fibrina. A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para quantificar o volume retido e guiar a intervenção. No caso clínico, o volume de 500 mL é uma indicação clara de intervenção. A videotoracoscopia (VATS) revolucionou o manejo dessa condição, oferecendo uma alternativa menos invasiva que a toracotomia. O procedimento visa não apenas a limpeza da cavidade, mas também a reexpansão pulmonar completa, prevenindo o encarceramento pulmonar e a perda de função ventilatória a longo prazo.
O hemotórax retido é definido pela persistência de sangue ou coágulos no espaço pleural (geralmente > 300-500 mL ou ocupando mais de um terço do hemitórax) após a inserção de um dreno torácico calibroso e bem posicionado. É uma complicação comum em traumas torácicos, ocorrendo em 5% a 30% dos casos de hemotórax inicial, e pode ser identificado por radiografia de tórax ou tomografia computadorizada quando o dreno para de oscilar ou drenar, mas a imagem persiste.
A redrenagem (inserção de um segundo dreno) tem baixa taxa de sucesso no hemotórax retido, pois o sangue frequentemente está coagulado ou loculado, impedindo a saída pelo dreno. A VATS permite a visualização direta da cavidade pleural, aspiração de sangue fluido, remoção manual de coágulos e lise de aderências iniciais. Além disso, a VATS reduz o tempo de internação, o risco de empiema pós-traumático e a necessidade de toracotomias agressivas no futuro.
O momento ideal para a intervenção por videotoracoscopia é precoce, geralmente entre o 3º e o 7º dia após o trauma inicial. Intervir precocemente (antes de 7 dias) facilita a remoção dos coágulos, pois eles ainda não estão firmemente organizados em tecido fibroso. Após esse período, a transição para a fase de organização (fibrotórax) torna a VATS tecnicamente mais difícil e aumenta a chance de conversão para toracotomia aberta para decorticação pulmonar.
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