SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2019
Um rapaz de 28 anos bateu a motocicleta contra um automóvel. Foi ejetado, tendo sido encontrado a 10 metros do local da colisão. Levado pelo Resgate, chega ao prontosocorro imobilizado em prancha rígida, com colar cervical. A via aérea está pérvia e não tem desvio de traqueia nem enfisema cervical. A expansibilidade torácica está diminuída à esquerda. A ausculta mostra murmúrio vesicular abolido desse lado, sendo que a percussão tende a macicez. Saturação de oxigênio, com máscara: 89%. Sente-se crepitação na palpação do esterno. Pulso: 120 bpm, regular; PA: 90 × 60 mmHg. Glasgow:13. Não há outras lesões evidentes na avaliação inicial. Conduta inicial mais adequada:
Trauma torácico + MV abolido + macicez + hipotensão → Hemotórax maciço = Drenagem pleural imediata.
A combinação de murmúrio vesicular abolido, macicez à percussão, hipotensão e taquicardia em um paciente traumatizado sugere fortemente um hemotórax maciço. A drenagem pleural sob selo d'água é a conduta inicial mais adequada para descomprimir o tórax e permitir a reexpansão pulmonar, estabilizando o paciente.
O trauma torácico é uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes vítimas de trauma, e o reconhecimento e manejo rápido de condições como o hemotórax maciço são cruciais. O hemotórax maciço é definido pela presença de mais de 1500 mL de sangue na cavidade pleural ou um débito de 200 mL/hora por 2-4 horas após a drenagem, resultando em comprometimento respiratório e hemodinâmico. A história de trauma de alta energia, como a ejeção de uma motocicleta, aumenta a suspeita. Clinicamente, o hemotórax maciço manifesta-se por dispneia, taquicardia, hipotensão e, no exame físico, abolição ou diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão no hemitórax afetado. A crepitação esternal sugere fratura de esterno, que pode estar associada a lesões intratorácicas. A hipoxemia (saturação de oxigênio baixa) e o choque (pulso rápido, PA baixa) são sinais de gravidade que exigem intervenção imediata. A conduta inicial, conforme o ATLS (Advanced Trauma Life Support), prioriza a estabilização da via aérea, respiração e circulação. No caso de hemotórax maciço, a drenagem pleural sob selo d'água com um dreno de grosso calibre é a medida terapêutica mais importante. Ela permite a remoção do sangue, a reexpansão pulmonar e a avaliação contínua do sangramento. A toracotomia de emergência é reservada para casos de sangramento persistente ou maciço que não respondem à drenagem inicial.
Os sinais clínicos incluem diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, macicez à percussão no lado afetado, dispneia, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia (tardio) e sinais de choque hipovolêmico.
A conduta inicial mais adequada é a drenagem pleural esquerda sob selo d’água com um dreno de grosso calibre. Isso permite a evacuação do sangue, a reexpansão pulmonar e a monitorização do débito para avaliar a necessidade de toracotomia.
A principal diferença no exame físico é a percussão: o hemotórax maciço causa macicez devido ao acúmulo de sangue, enquanto o pneumotórax hipertensivo causa timpanismo devido ao ar aprisionado. Ambos podem levar a instabilidade hemodinâmica e desvio de traqueia.
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