Santa Casa de Cuiabá (MT) — Prova 2020
Paciente de 27 anos é trazido em prancha rígida e colar cervical após ser atingido por ferimento de arma branca em hemitórax direito. Foi resgatado em via pública com os seguintes sinais vitais: PA: 60/40 mmHg, FC: 142 bpm, Saturação de oxigênio: 80% (ar ambiente), FR: 31 irpm, T: 35,1°C. Durante o transporte recebeu 1000 ml de ringer lactato aquecido e 1g de ácido tranexâmico. Chega à sala de emergência descorado, sudoreico, agitado e confuso, com via aérea sem sinais de obstrução, com ausculta abolida em base direita, com percussão duvidosa, e ferimento penetrante em hemitórax direito, em sexto espaço intercostal, na linha axilar anterior. Novos sinais vitais de admissão: PA: 90/60 mmHg, FC: 120 bpm, Saturação de oxigênio: 92% (a 12 l/min de O2), FR: 25 irpm, T: 36,1°C. Glasgow 13. Foi submetido à radiografia de tórax realizada no leito, em sala de emergência (abaixo). O tratamento imediato sequencial, de acordo com a décima edição do Advanced Trauma Life Support (2018)é:
Trauma torácico + choque + ausculta abolida + percussão duvidosa + Rx com velamento > 1/3 hemitórax → Hemotórax Maciço. Conduta: Drenagem de tórax + expansão volêmica.
Paciente com trauma torácico penetrante, sinais de choque hipovolêmico, ausculta pulmonar abolida e percussão duvidosa no hemitórax afetado, e radiografia de tórax mostrando velamento significativo, sugere hemotórax maciço. A conduta imediata é drenagem de tórax para evacuação do sangue e expansão volêmica agressiva.
O trauma torácico é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes traumatizados, e o hemotórax maciço é uma complicação grave que requer reconhecimento e manejo imediatos. É definido pela presença de mais de 1500 mL de sangue na cavidade pleural ou sangramento contínuo de 200 mL/hora por 2-4 horas, geralmente resultante de lesões em vasos sistêmicos ou pulmonares. A apresentação clínica do hemotórax maciço inclui sinais de choque hipovolêmico, como hipotensão, taquicardia e palidez. No exame físico do tórax, observa-se ausculta pulmonar abolida ou muito diminuída e macicez à percussão no lado afetado. A radiografia de tórax revela opacificação completa ou quase completa do hemitórax. A via aérea deve ser assegurada e a ventilação otimizada. O tratamento imediato, conforme o ATLS, consiste na drenagem torácica com um dreno de grosso calibre (36-40 Fr) para evacuar o sangue e permitir a reexpansão pulmonar, além de monitorar o débito. Concomitantemente, deve-se iniciar a reposição volêmica agressiva com cristaloides aquecidos e, se necessário, transfusão sanguínea. A toracotomia de emergência é indicada em casos de sangramento persistente ou maciço que não cede com a drenagem.
Os sinais incluem choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, palidez, sudorese), ausculta pulmonar abolida ou diminuída no lado afetado, percussão maciça ou duvidosa, e, em casos graves, desvio da traqueia.
A conduta inicial é a drenagem torácica com um dreno calibroso (36-40 Fr) no quinto espaço intercostal, linha axilar média, para evacuar o sangue e quantificar o débito, associada à reposição volêmica agressiva com cristaloides e/ou hemoderivados.
A toracotomia de emergência é indicada se houver débito inicial de drenagem > 1500 mL, ou débito > 200 mL/hora por 2-4 horas, ou necessidade de múltiplas transfusões para manter a estabilidade hemodinâmica.
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