Santa Casa de São José dos Campos (SP) — Prova 2022
Mulher, 32 anos de idade, vítima de ferimento por projétil em hemitórax esquerdo, é trazida ao PS. Na admissão, encontrava-se consciente e contactuante, PA 80 x 60 mmHg, FC 126 bpm, FR 28 irpm, Sat O₂ 90% com máscara O₂ 50%. Realizada ressuscitação volêmica com cristaloides e concentrado de hemácias e indicou-se drenagem pleural de emergência por suspeita de hemotórax esquerdo, com saída de 1.600 mL de sangue. Após as medidas iniciais, o exame demonstrou PA 100 x 70 mmHg, FC 110 bpm, FR 22 irpm, Sat O₂ 93% com máscara O2 50%. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Hemotórax maciço (>1500mL inicial ou >200mL/h) → Toracotomia de emergência.
A saída de 1.600 mL de sangue pela drenagem pleural é um critério absoluto para toracotomia de emergência em trauma torácico, indicando sangramento ativo e significativo que não será controlado apenas com a drenagem. Mesmo com melhora inicial dos sinais vitais, o volume perdido exige intervenção cirúrgica para controle da hemorragia.
O trauma torácico é uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes vítimas de trauma, e o hemotórax maciço representa uma emergência cirúrgica que exige reconhecimento e intervenção rápidos. A compreensão dos critérios para toracotomia é fundamental para a prática em pronto-socorro, especialmente para residentes de cirurgia e emergência. A falha em identificar e tratar um hemotórax maciço pode levar a um choque hipovolêmico refratário e óbito. A fisiopatologia do hemotórax maciço envolve a perda rápida de volume sanguíneo para a cavidade pleural, levando a hipovolemia e comprometimento respiratório devido à compressão pulmonar. O diagnóstico é clínico, com sinais de choque e achados no exame físico e radiográfico, confirmado pela drenagem de grande volume de sangue. A ressuscitação volêmica inicial é crucial, mas não substitui a necessidade de controle cirúrgico da hemorragia. O tratamento definitivo do hemotórax maciço é a toracotomia de emergência, que permite a exploração da cavidade torácica, identificação e ligadura da fonte de sangramento. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção, bem como da extensão das lesões associadas. É vital que o médico esteja apto a tomar essa decisão rapidamente para otimizar os resultados do paciente.
Um hemotórax é considerado maciço quando há drenagem inicial de mais de 1.500 mL de sangue pelo dreno torácico, ou um débito contínuo superior a 200 mL/hora por 2 a 4 horas, ou ainda a necessidade de transfusão de grande volume de sangue para manter a estabilidade hemodinâmica.
A toracotomia de emergência é necessária para identificar e controlar a fonte do sangramento, que geralmente é de grandes vasos ou do parênquima pulmonar. A drenagem torácica apenas remove o sangue, mas não estanca a hemorragia, que pode levar rapidamente ao choque e à morte.
Os principais diferenciais incluem lesões de vasos intercostais, artéria mamária interna, vasos hilares pulmonares, lacerações pulmonares profundas e lesões cardíacas ou de grandes vasos mediastinais. A avaliação rápida é crucial para o manejo adequado.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo