HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2025
Após um trauma torácico contuso, um paciente apresenta dor no tórax, dispneia, cianose e hipotensão. Na radiografia de tórax, observa-se fratura de costelas e um grande derrame pleural. Assinale a alternativa que apresenta a conduta inicial mais apropriada.
Trauma torácico + instabilidade hemodinâmica + velamento de hemitórax → Drenagem pleural imediata (toracostomia) é a prioridade.
Em um paciente com trauma torácico e sinais de choque, um grande derrame pleural (hemotórax) compromete a ventilação e a hemodinâmica. A drenagem pleural é a prioridade para descomprimir o pulmão, reverter o choque e quantificar o sangramento, guiando a necessidade de toracotomia.
O hemotórax maciço é uma condição de risco de vida imediato, definida pelo acúmulo rápido de mais de 1500 mL de sangue no espaço pleural ou um terço da volemia do paciente. Geralmente resulta de lesões em grandes vasos torácicos, como vasos intercostais ou parênquima pulmonar, após trauma contuso ou penetrante. A fisiopatologia envolve choque hipovolêmico pela perda sanguínea e choque obstrutivo pela compressão do pulmão e do mediastino, prejudicando o retorno venoso. De acordo com o protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS), o manejo do hemotórax maciço é uma prioridade na avaliação primária. O diagnóstico é suspeitado clinicamente (choque, insuficiência respiratória, macicez à percussão) e confirmado por radiografia ou ultrassom (e-FAST). A conduta imediata e salvadora é a toracostomia com dreno em selo d'água. A drenagem pleural tem um duplo objetivo: terapêutico, ao evacuar o sangue, permitir a reexpansão pulmonar e aliviar a compressão do mediastino, melhorando a função cardiorrespiratória; e diagnóstico, ao quantificar o volume de sangramento. A necessidade de uma intervenção cirúrgica definitiva (toracotomia) é determinada pelo débito do dreno: um débito inicial superior a 1500 mL ou um sangramento contínuo superior a 200 mL/hora por 2 a 4 horas são indicações clássicas para exploração cirúrgica.
Os sinais clássicos incluem instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), insuficiência respiratória (dispneia, cianose), macicez à percussão e murmúrio vesicular abolido no hemitórax afetado, no contexto de um trauma torácico.
A conduta inicial, seguindo o protocolo ATLS na avaliação primária (C - Circulação), é a reposição volêmica agressiva com cristaloides e hemoderivados, e a inserção imediata de um dreno torácico de grosso calibre (toracostomia) para evacuar o sangue e reexpandir o pulmão.
Ambos causam instabilidade e desvio de traqueia. A principal diferença no exame físico é a percussão: o hemotórax maciço apresenta macicez, devido ao acúmulo de sangue, enquanto o pneumotórax hipertensivo apresenta hipertimpanismo, devido ao acúmulo de ar.
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