Hemotórax Maciço: Critérios e Conduta no Trauma

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 23 anos, vítima de lesão penetrante por arma de fogo em hemitórax esquerdo, ao nível da linha axilar anterior no 3º espaço intercostal, apresenta pressão arterial de 80 x 30 mmHg, FC: 126 bpm e FR: 28 irpm. É feita drenagem torácica em selo d'água no 5º espaço intercostal esquerdo com saída imediata de 1600 mL de sangue. A próxima conduta a ser adotada é.

Alternativas

1. A) Realizar pericardiocentese de alívio (punção de Marfan).
2. B) Iniciar protocolo de transfusão maciça e encaminhar para o centro cirúrgico.
3. C) Proceder a toracotomia posterolateral na sala de emergência.
4. D) Infundir concentrado de hemácias e observar o débito do dreno nas próximas 4 horas.
5. E) Posicionar segundo dreno de tórax em 4º espaço intercostal esquerdo.

Pérola Clínica

Drenagem inicial > 1500mL ou > 200mL/h (por 2-4h) = Hemotórax maciço → Centro Cirúrgico imediato.

Resumo-Chave

O hemotórax maciço é definido pela saída imediata de 1500mL de sangue ou 1/3 da volemia. O tratamento definitivo é a toracotomia em centro cirúrgico, acompanhada de ressuscitação volêmica agressiva.

Contexto Educacional

O manejo do trauma torácico penetrante exige reconhecimento rápido de condições que ameaçam a vida. O hemotórax maciço resulta geralmente de lesões em vasos sistêmicos de alta pressão (artérias intercostais ou mamária interna) ou vasos hilares. A drenagem torácica é diagnóstica e terapêutica inicial, mas o volume drenado dita a necessidade de intervenção cirúrgica. A estabilização hemodinâmica deve ocorrer simultaneamente ao transporte para o bloco cirúrgico.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para toracotomia no hemotórax?

Segundo o ATLS, a toracotomia está indicada no hemotórax maciço, definido como a drenagem imediata de 1.500 mL ou mais de sangue pelo dreno de tórax. Outro critério é a drenagem contínua de 200 mL/hora por um período de 2 a 4 horas, ou a necessidade persistente de transfusão sanguínea para manter a estabilidade hemodinâmica do paciente.

Por que encaminhar ao centro cirúrgico e não fazer na emergência?

A toracotomia na sala de emergência (de reanimação) é reservada para pacientes que perdem os sinais vitais na frente da equipe ou chegam em parada cardíaca traumática por lesão penetrante. Pacientes com sinais vitais presentes, mesmo que chocados (como o do caso com PA 80/30), devem ser levados ao centro cirúrgico para controle adequado da hemorragia em ambiente estéril e com suporte anestésico.

Qual o papel da transfusão maciça no hemotórax maciço?

No hemotórax maciço, o paciente apresenta choque hipovolêmico classe III ou IV. O protocolo de transfusão maciça (PTM) visa repor não apenas volume, mas componentes sanguíneos (hemácias, plasma e plaquetas) em proporções equilibradas (geralmente 1:1:1) para evitar a tríade da morte: acidose, hipotermia e coagulopatia.

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