Hemotórax Maciço no Trauma: Diagnóstico e Manejo Imediato

HAC - Hospital Angelina Caron (PR) — Prova 2022

Enunciado

Paciente masculino, 38 anos, dá entrada no pronto socorro, trazido pelo SIATE em tábua rígida e colar cervical. Foi vítima de colisão auto anteparo onde ele era o condutor de um veículo que bateu em um poste de energia elétrica. A colisão provocou uma intrusão de mais ou menos 60 cm na frente do veículo e o velocímetro registrava 110km/h. O veículo em questão é de um modelo antigo e não possuía airbag e o mesmo não fazia uso do cinto de segurança. Os dados vitais eram PA(pressão arterial) 76/38mmHg, P(pulso)= 130bpm, FR(frequência respiratória)= 22 irpm e SaO2 (saturação de O2)= 86%. Em avaliação primária, foi ofertado O2 para esse paciente e a saturaçãosubiu para 90%. O exame torácico à inspeção apresentava equimoses principalmente à esquerda, você palpou uma crepitação óssea em região lateral do terço médio do hemitórax a esquerda; à ausculta o murmúrio vesicular estava abolido em hemitórax a esquerda com macicez à percussão. Ainda sobre o caso clínico, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A conduta inicial mais apropriada é a drenagem torácica fechada em selo d’água e reposição hipovolêmica
2. B) A radiografia de tórax em AP e P são necessárias antes de qualquer conduta para esse caso
3. C) Pelo mecanismo de trauma, um dos diagnósticos mais prováveis poderia ser lesão de aorta que não é considerada uma lesão torácica com risco iminente
4. D) Indicação imediata de toracotomia 
5. E) A punção em segundo espaço intercostal anterior linha média clavicular é indicada na sala de emergência para descompressão da caixa torácica

Pérola Clínica

Trauma torácico + choque + MV abolido + macicez = Hemotórax maciço → Drenagem torácica + reposição volêmica.

Resumo-Chave

O paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico e achados torácicos (MV abolido, macicez, crepitação) compatíveis com hemotórax maciço após trauma de alta energia. A conduta inicial prioritária é a drenagem torácica para evacuar o sangue e a reposição volêmica agressiva para combater o choque.

Contexto Educacional

O hemotórax maciço é uma emergência traumática grave, definida pela presença de mais de 1500 mL de sangue no espaço pleural ou pela perda contínua de sangue em ritmo acelerado. Geralmente resulta de trauma torácico penetrante ou contuso de alta energia, como o descrito na questão, e é uma das causas de choque hipovolêmico no trauma. Sua importância reside na rápida deterioração hemodinâmica e respiratória do paciente. A fisiopatologia envolve o sangramento de vasos sistêmicos (intercostais, mamária interna) ou pulmonares para o espaço pleural, levando à compressão do pulmão ipsilateral e desvio mediastinal, além de hipovolemia sistêmica. O diagnóstico é clínico, baseado em choque, murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão, e confirmado por radiografia de tórax ou ultrassonografia FAST. A conduta inicial, conforme o ATLS, prioriza a via aérea e respiração, seguida pela circulação. A drenagem torácica fechada com dreno de grosso calibre é a medida terapêutica mais importante para evacuar o sangue e permitir a reexpansão pulmonar. Concomitantemente, a reposição volêmica agressiva com cristaloides e hemoderivados é fundamental para tratar o choque. A toracotomia de emergência é indicada em casos de sangramento persistente ou maciço.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas de um hemotórax maciço no trauma?

Sinais incluem choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia), dispneia, murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão no hemitórax afetado, além de desvio de traqueia em casos extremos.

Qual a conduta inicial mais apropriada para um paciente com suspeita de hemotórax maciço?

A conduta inicial é a drenagem torácica fechada em selo d'água com um dreno de grosso calibre, além de reposição volêmica agressiva com cristaloides e hemoderivados para tratar o choque.

Quando a toracotomia de emergência é indicada em casos de hemotórax maciço?

A toracotomia é indicada se houver drenagem inicial de mais de 1500 mL de sangue, ou mais de 200 mL/hora por 2-4 horas, ou se o paciente permanecer instável hemodinamicamente apesar da drenagem e reposição volêmica.

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