Hemotórax Maciço: Critérios para Toracotomia de Emergência

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026

Enunciado

Homem, 28 anos, vítima de acidente de motocicletaxposte, trazido ao PS com dor torácica esquerda e taquicardia (FC: 130 bpm). Ausência de lesões exsanguinantes. À chegada, foi diagnosticado com hemotórax esquerdo e realizada drenagem pleural (toracostomia) com retorno instantâneo de 1.600 mL de sangue no dreno. FAST negativo nos 4 focos abdominais; ausência de trauma pélvico e fraturas de extremidades. Permanece em choque hipovolêmico apesar de reposição inicial adequada. A conduta mais indicada nesse momento é:

Alternativas

1. A) Manter drenagem por toracostomia e observação no setor de emergência por 24 horas.
2. B) Realizar toracotomia de emergência no centro cirúrgico para controle de hemorragia intratorácica.
3. C) Realizar tomografia computadorizada de tórax antes de qualquer intervenção cirúrgica.
4. D) Inserir segundo dreno torácico no mesmo hemotórax e aguardar retorno hemodinâmico.

Pérola Clínica

Drenagem inicial > 1500mL ou > 200mL/h (2-4h) ou instabilidade → Toracotomia.

Resumo-Chave

O hemotórax maciço é definido por volume inicial expressivo ou sangramento contínuo, indicando lesão de vasos sistêmicos que requerem intervenção cirúrgica imediata.

Contexto Educacional

O manejo do hemotórax maciço é uma das intervenções críticas no trauma torácico. A prioridade inicial é a descompressão do espaço pleural e a restauração da volemia. A drenagem deve ser realizada com dreno de grosso calibre no 5º espaço intercostal, linha axilar média. A decisão pela toracotomia deve ser rápida; o atraso para realização de tomografia em um paciente chocado com 1.600 mL de débito inicial é um erro grave, pois a TC não altera a indicação cirúrgica e consome tempo precioso na 'hora de ouro'. A toracotomia permite a identificação direta da fonte de sangramento e intervenção definitiva.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios de volume para toracotomia no hemotórax?

De acordo com o ATLS (Advanced Trauma Life Support), a toracotomia de emergência está indicada no hemotórax se: 1) A drenagem imediata após a inserção do dreno de tórax for superior a 1.500 mL de sangue; ou 2) Houver uma drenagem contínua de 200 mL/hora por um período de 2 a 4 horas. No caso clínico apresentado, o paciente drenou 1.600 mL instantaneamente, preenchendo o critério de hemotórax maciço.

Por que a instabilidade hemodinâmica influencia a conduta?

A instabilidade hemodinâmica persistente após a drenagem e reposição volêmica inicial sugere que a fonte do sangramento é ativa e de alto fluxo, geralmente proveniente de vasos arteriais sistêmicos (como artérias intercostais ou mamária interna). Nesses casos, a drenagem pleural apenas esvazia a cavidade, mas não interrompe o sangramento, tornando a exploração cirúrgica (toracotomia) mandatória para o controle da homeostase.

Qual a diferença entre hemotórax maciço e simples?

O hemotórax simples geralmente responde bem apenas à drenagem tubular fechada, pois o sangramento costuma ser de parênquima pulmonar e autolimitado. Já o hemotórax maciço envolve o acúmulo rápido de mais de 1.500 mL de sangue, frequentemente causando colapso pulmonar total e compressão das veias cavas, assemelhando-se ao mecanismo do pneumotórax hipertensivo, além do choque hipovolêmico direto.

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