Hemotórax Maciço: Diagnóstico e Manejo no Trauma Torácico

PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 35 anos é levado ao departamento de emergência após uma briga de bar. Ele tem um ferimento por arma branca de 3 cm no hemitórax direito, de aproximadamente 5 cm lateralmente e logo acima do mamilo. Informa que o ferimento foi provocado por uma faca. Está consciente e orientado, embora embriagado, e reclama muito de dor no lado direito do tórax. Seus sinais vitais iniciais são: FC 96 bpm; PA 110/63 mmHg; FR 20 ipm e saturação de 98% em ar ambiente.Apesar da reanimação com fluidos, a pressão arterial sistólica do paciente subitamente cai para 60 mmHg. Sua traqueia está na linha média e seus sons respiratórios estão reduzidos no hemitórax direito, com macicez à percussão. Qual é o próximo passo no tratamento?

Alternativas

1. A) Coloque um dreno torácico 32F na cavidade pleural direita, no quinto espaço intercostal e na linha axilar média;
2. B) Coloque um Angiocath de 18G no segundo espaço intercostal e na linha médio-clavicular;
3. C) Leve o paciente imediatamente para a sala de cirurgia para toracotomia;
4. D) Inicie um protocolo de transfusão maciça para estabilizar o paciente e realize tomografia computadorizada para identificar a fonte da hipotensão.

Pérola Clínica

Trauma torácico + hipotensão refratária + macicez à percussão + sons respiratórios ↓ → Hemotórax Maciço = Drenagem torácica imediata.

Resumo-Chave

A queda súbita da PA, sons respiratórios reduzidos e macicez à percussão no hemitórax direito, após trauma penetrante e reanimação com fluidos, são sinais clássicos de hemotórax maciço, que requer drenagem torácica imediata.

Contexto Educacional

O paciente apresenta um quadro de trauma torácico penetrante por arma branca, com instabilidade hemodinâmica progressiva (queda súbita da PA para 60 mmHg apesar da reanimação com fluidos). Os achados de sons respiratórios reduzidos e macicez à percussão no hemitórax direito, com traqueia na linha média, são altamente sugestivos de hemotórax maciço. O hemotórax maciço é definido pelo acúmulo rápido de mais de 1500 mL de sangue na cavidade pleural ou perda contínua de mais de 200 mL/hora por 2-4 horas. A fisiopatologia envolve a perda volêmica significativa para o espaço pleural, levando a choque hipovolêmico. A macicez à percussão diferencia-o do pneumotórax, que apresentaria timpanismo. A traqueia na linha média, neste caso, afasta um pneumotórax hipertensivo como causa primária da instabilidade, que geralmente causaria desvio contralateral da traqueia. A conduta imediata e prioritária no hemotórax maciço é a drenagem torácica com um dreno calibroso (32F ou maior), inserido no quinto espaço intercostal, linha axilar média. Isso permite a evacuação do sangue, a reexpansão pulmonar e a quantificação do sangramento, que guiará a decisão por toracotomia de emergência. A reanimação volêmica agressiva deve ser mantida em paralelo.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos de um hemotórax maciço?

Os sinais incluem choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia), diminuição ou ausência de murmúrio vesicular no lado afetado, macicez à percussão e, em casos graves, desvio da traqueia para o lado contralateral se houver grande volume.

Qual a diferença entre hemotórax maciço e pneumotórax hipertensivo?

O hemotórax maciço é caracterizado por acúmulo de sangue na cavidade pleural, causando choque hipovolêmico e macicez à percussão. O pneumotórax hipertensivo é acúmulo de ar sob pressão, causando desvio de traqueia, timpanismo à percussão e choque obstrutivo.

Quando a toracotomia de emergência é indicada após drenagem de hemotórax?

A toracotomia é indicada se houver drenagem inicial de mais de 1500 mL de sangue, ou drenagem contínua de mais de 200 mL/hora por 2-4 horas, ou se houver instabilidade hemodinâmica persistente apesar da drenagem e reposição volêmica.

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