HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2019
Soldado da Brigada de Infantaria leve em incursão no morro do Alemão, no Rio de Janeiro, sofre lesão por ferimento por arma de fogo com perfuração de colete tático em hemitórax direito, e dá entrada na sala de emergência do Hospital do Exército trazido por outros militares. Na primeira avaliação: vias aéreas pérvias, colar cervical, ausculta torácica diminuída à direita, frequência respiratória = 40 irpm, sendo realizada drenagem torácica à direita, com saída de 1600 ml de sangue e melhora da frequência respiratória, pressão arterial = 80 x 40 mmHg, com melhora para 110 x 70 mmHg após infusão de 1000 mL de Ringer com lactato, pulso = 100 bpm; Glasgow = 15 sem deficit neurológico, à inspeção geral somente orifício de entrada e saída em hemitórax direito. Qual seria a conduta seguinte?
Hemotórax maciço (>1500ml ou >200ml/h) + instabilidade hemodinâmica → Toracotomia.
Um hemotórax maciço, definido por drenagem inicial de >1500 mL de sangue ou >200 mL/hora por 2-4 horas, associado à instabilidade hemodinâmica persistente, é uma indicação formal para toracotomia de emergência para controle da hemorragia.
O trauma torácico é uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes traumatizados, e o hemotórax maciço representa uma emergência com risco de vida. É caracterizado pelo acúmulo rápido de grande volume de sangue na cavidade pleural, levando a choque hipovolêmico e comprometimento respiratório. O reconhecimento e manejo rápidos, seguindo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), são essenciais. A suspeita de hemotórax maciço surge em pacientes com trauma torácico penetrante ou contuso que apresentam sinais de choque, diminuição da ausculta pulmonar e macicez à percussão no hemitórax afetado. A drenagem torácica é a conduta inicial para aliviar a compressão pulmonar e quantificar o sangramento. A saída de mais de 1500 mL de sangue imediatamente ou mais de 200 mL/hora por 2-4 horas são critérios para hemotórax maciço. A presença de hemotórax maciço com instabilidade hemodinâmica persistente, apesar da reposição volêmica inicial, é uma indicação formal para toracotomia de emergência. Este procedimento permite o controle direto da hemorragia, a reparação de lesões e a evacuação de coágulos, sendo uma medida salvadora de vida. A preparação para a cirurgia deve ser concomitante à reanimação inicial.
Um hemotórax maciço é definido pela drenagem inicial de mais de 1500 mL de sangue do tórax através de um dreno, ou pela perda contínua de mais de 200 mL de sangue por hora por 2 a 4 horas.
As principais indicações incluem hemotórax maciço, sangramento contínuo (200 mL/h por 2-4h), choque persistente apesar de reposição volêmica, lesão traqueobrônquica, lesão cardíaca, ou grande defeito da parede torácica.
A reposição volêmica é crucial para combater o choque hipovolêmico, mas deve ser acompanhada do controle da fonte de sangramento. Fluidos intravenosos devem ser administrados rapidamente enquanto se prepara para a intervenção cirúrgica definitiva.
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