Hemotórax Maciço: Indicações de Toracotomia de Urgência

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 30 anos, vítima de ferimento penetrante por arma branca no hemitórax esquerdo, chega ao pronto-socorro apresentando hipotensão (PA 80/50 mmHg) e taquicardia (FC 130 bpm). Na avaliação inicial, foi identificada ausência de murmúrio vesicular no lado esquerdo. Realizou-se drenagem torácica com dreno 32F com saída imediata de 1.200 mL de conteúdo hemático e nas últimas 2 horas houve débito de 600ml pelo dreno. Após 1000ml de Ringer lactato o paciente mantém os mesmos parâmetros citados acima. A conduta prioritária para o tratamento deste paciente é:

Alternativas

1. A) Aumentar a reposição volêmica com mais 1000ml de Ringer Lactato e reavaliar.
2. B) Solicitar tomografia computadorizada de tórax para definição diagnostica e terapêutica.
3. C) Substituir o dreno torácico por um de maior calibre.
4. D) Iniciar protocolo transfusão maciça e seriar hematimetria em UTI.
5. E) Realizar toracotomia exploradora em sala de cirurgia.

Pérola Clínica

Drenagem inicial > 1500ml ou > 200ml/h por 2-4h → Toracotomia exploradora imediata.

Resumo-Chave

O paciente apresenta hemotórax maciço com sangramento ativo persistente (600ml em 2h) e instabilidade hemodinâmica refratária, o que impõe a toracotomia de urgência para controle da fonte.

Contexto Educacional

O manejo do trauma torácico penetrante exige reconhecimento rápido de condições fatais. O hemotórax maciço é definido pela presença de mais de 1.500ml de sangue no espaço pleural, resultando em colapso pulmonar e choque hipovolêmico grave. A drenagem torácica é o primeiro passo, mas serve também como ferramenta diagnóstica para a taxa de sangramento. Neste cenário, a persistência de um débito elevado (300ml/h na média das últimas 2 horas) associada à falha na resposta à reposição volêmica (manutenção de hipotensão e taquicardia) classifica o paciente como 'não respondedor' ou 'respondedor transitório', exigindo transporte imediato ao centro cirúrgico para toracotomia exploradora.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios volumétricos para toracotomia no hemotórax?

Indica-se toracotomia se a drenagem inicial for > 1.500 mL de sangue ou se houver um débito persistente > 200 mL/hora nas primeiras 2 a 4 horas, especialmente se houver necessidade contínua de transfusão.

Por que a reposição volêmica isolada é insuficiente neste caso?

O paciente apresenta um sangramento arterial ou de grande vaso que não cessará espontaneamente. A reposição sem o controle da fonte (hemostasia cirúrgica) apenas posterga o óbito e agrava a coagulopatia traumática.

Qual a via de acesso preferencial na toracotomia de urgência?

Geralmente a toracotomia anterolateral no 4º ou 5º espaço intercostal, que permite acesso rápido ao coração, grandes vasos e hilo pulmonar, podendo ser estendida (clamshell) se necessário.

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