Hemotórax Maciço: Diagnóstico e Conduta no Trauma

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013

Enunciado

Homem com 28 anos de idade chega ao Serviço de Urgência de um hospital de atenção secundária cerca de 30 minutos após colisão automobilística. Está confuso, queixando-se de muita falta de ar e dor no hemitórax direito. Apresenta uma fratura fechada da tíbia direita, sem sangramento ativo. Ao exame físico mostra-se descorado (++/++++), frequência cardíaca = 128 bpm, pressão arterial = 90 x 60 mmHg e frequência respiratória = 40 irpm. A ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular ausente à direita. A percussão mostra macicez do hemitórax direito. O oxímetro de pulso mostra saturação de oxigênio de 92% (ar ambiente). O paciente apresenta várias escoriações pelo corpo. A conduta mais adequada para este paciente, após aferição da permeabilidade de vias aéreas, estabilização da coluna cervical e oxigenoterapia suplementar, é a realização de:

Alternativas

1. A) Punção pericárdica no espaço subxifoide.
2. B) Drenagem pleural no 2° espaço intercostal na linha hemiclavicular.
3. C) Radiografia simples de tórax no leito para diagnóstico definitivo e posterior conduta.
4. D) Punção torácica com cateter de grosso calibre no 2° espaço intercostal na linha hemiclavicular.
5. E) Drenagem pleural no 5° espaço intercostal na linha axilar anterior, com preparo de material para autotransfusão.

Pérola Clínica

Macicez + MV ausente + Choque → Hemotórax maciço. Conduta: Drenagem pleural (5º EIC) + Autotransfusão.

Resumo-Chave

O hemotórax maciço é definido pela drenagem imediata de >1500ml de sangue. A macicez à percussão o diferencia do pneumotórax hipertensivo (timpanismo).

Contexto Educacional

O hemotórax maciço resulta do acúmulo rápido de mais de 1.500 mL de sangue na cavidade pleural, geralmente por lesão de vasos sistêmicos ou hilares. A apresentação clínica clássica envolve choque hipovolêmico, colapso das veias cervicais, ausência de sons respiratórios e macicez à percussão. O tratamento inicial foca na restauração do volume e descompressão da cavidade pleural. A drenagem deve ser realizada no 5º espaço intercostal, linha axilar anterior. A monitorização do débito é fundamental para decidir a necessidade de intervenção cirúrgica definitiva (toracotomia).

Perguntas Frequentes

Como diferenciar hemotórax maciço de pneumotórax hipertensivo?

Ambos apresentam murmúrio vesicular ausente e instabilidade hemodinâmica. A diferenciação clínica crucial reside na percussão do hemitórax acometido: o hemotórax apresenta macicez (presença de sangue), enquanto o pneumotórax hipertensivo apresenta timpanismo ou hipertimpanismo (presença de ar sob pressão). Além disso, a turgência jugular é comum no pneumotórax hipertensivo devido ao desvio do mediastino e compressão venosa, enquanto no hemotórax maciço as veias cervicais podem estar colabadas devido à hipovolemia grave.

Qual a indicação de toracotomia de urgência no hemotórax?

Segundo o ATLS, a toracotomia de urgência está indicada se houver drenagem imediata de 1.500 mL ou mais de sangue pelo dreno de tórax, ou se houver drenagem persistente de 200 mL/hora por um período de 2 a 4 horas. Outras indicações incluem necessidade contínua de transfusão sanguínea para manter a estabilidade hemodinâmica e ferimentos penetrantes na parede anterior do tórax com atividade elétrica sem pulso.

Por que realizar a autotransfusão no trauma torácico?

A autotransfusão é uma estratégia valiosa no hemotórax maciço porque utiliza o próprio sangue do paciente, que é fresco, está na temperatura corporal, não possui riscos de reações transfusionais alérgicas ou infecciosas e possui níveis normais de 2,3-DPG, otimizando a oferta de oxigênio aos tecidos. O sangue coletado do dreno de tórax é filtrado e reinfundido, sendo uma medida salvadora em ambientes com estoque limitado de hemoderivados.

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