UFRN/EMCM - Escola Multicampi de Ciências Médicas (RN) — Prova 2020
Homem, 37 anos, caiu de andaime e é levado à emergência. Ao chegar, o médico constata haver crepitação em hemitórax esquerdo. Exame físico: hipocorado e cianótico; ausculta pulmonar abolida à esquerda; sem turgência juguar; PA = 90 x 60 mmHG. A principal hipótese diagnóstica é:
Trauma torácico + choque hipovolêmico + ausculta abolida + sem turgência jugular → hemotórax maciço.
A tríade de choque hipovolêmico (hipotensão, hipocorado, cianótico), ausculta pulmonar abolida e crepitação em hemitórax esquerdo, sem turgência jugular, é altamente sugestiva de hemotórax maciço em um paciente com trauma torácico, indicando perda volêmica significativa para o espaço pleural.
O trauma torácico é uma causa significativa de morbimortalidade, e o hemotórax maciço é uma das lesões potencialmente fatais que requer reconhecimento e intervenção imediatos. Ele ocorre quando há acúmulo rápido e volumoso de sangue no espaço pleural, geralmente decorrente de lesões em grandes vasos intratorácicos, vasos intercostais ou vasos do parênquima pulmonar. A principal consequência é o choque hipovolêmico, devido à perda sanguínea maciça. Clinicamente, o paciente com hemotórax maciço apresenta sinais de choque hipovolêmico, como hipotensão, taquicardia, palidez e cianose. No exame físico do tórax, observa-se ausculta pulmonar abolida no lado afetado, macicez à percussão e, por vezes, crepitação devido a fraturas de costelas associadas. Um achado crucial para diferenciá-lo do pneumotórax hipertensivo é a ausência de turgência jugular, pois o choque hipovolêmico leva ao colabamento das veias do pescoço. O manejo inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), com prioridade para a via aérea, respiração e circulação. A reposição volêmica agressiva é essencial, e a inserção de um dreno torácico de grosso calibre é a medida terapêutica inicial para drenar o sangue e avaliar o volume de sangramento. Se a drenagem inicial for superior a 1500 mL ou houver sangramento contínuo > 200 mL/hora por 2-4 horas, a toracotomia de emergência é indicada para controle da hemorragia.
Um hemotórax maciço é definido pela perda de mais de 1500 mL de sangue no espaço pleural ou drenagem de mais de 200 mL/hora por 2-4 horas após a inserção de um dreno torácico.
Ambos podem causar ausculta pulmonar abolida e hipotensão. No entanto, o pneumotórax hipertensivo geralmente apresenta turgência jugular e desvio de traqueia, enquanto o hemotórax maciço cursa com sinais de choque hipovolêmico e jugulares colabadas.
A conduta inicial inclui reposição volêmica agressiva com cristaloides e/ou hemoderivados, inserção de um dreno torácico de grosso calibre para drenagem do sangue e, se houver drenagem maciça contínua, toracotomia de emergência.
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