UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Homem de 32 anos, vítima de trauma torácico contuso, por queda de bicicleta, foi levado à emergência por familiares. Na admissão, realizou tomografia de tórax, abdômen e pelve que mostrou apenas presença de derrame pleural volumoso à direita. Foi realizada toracostomia com tubo em selo d’água, com relato de saída imediata de aproximadamente 1.000mL de sangue. O paciente apresentou melhora significativa e ficou em observação. Três horas após o procedimento, apresentou quadro de hipotensão arterial (PA = 90 x 50mmHg). O dreno de tórax apresentou drenagem de 800mL de secreção hemática nesse período. A conduta adequada, nesse caso, é:
Hemotórax maciço (>1500mL inicial ou >200mL/h por 2-4h) + instabilidade hemodinâmica → Toracotomia de emergência.
Um hemotórax maciço é definido por uma drenagem inicial de >1500mL de sangue ou >200mL/hora por 2-4 horas. A persistência da drenagem volumosa associada à instabilidade hemodinâmica (hipotensão) é uma indicação clara para toracotomia de emergência, visando controlar a fonte do sangramento.
O trauma torácico contuso é uma causa significativa de morbimortalidade, e o hemotórax maciço é uma de suas complicações mais graves. Residentes devem estar aptos a identificar rapidamente essa condição, que pode levar a choque hipovolêmico e óbito se não tratada adequadamente. A compreensão dos critérios de indicação cirúrgica é fundamental. A fisiopatologia do hemotórax maciço envolve sangramento de vasos sistêmicos (intercostais, mamária interna) ou pulmonares, acumulando-se no espaço pleural. A compressão pulmonar e o choque hipovolêmico são as principais ameaças. O diagnóstico é clínico e radiológico (radiografia de tórax, TC). A drenagem torácica é a medida inicial para aliviar a compressão e quantificar o sangramento. A decisão pela toracotomia de emergência é baseada em critérios objetivos de volume de sangramento e estabilidade hemodinâmica. O objetivo é controlar a fonte do sangramento, que geralmente é de origem sistêmica. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção, bem como da extensão das lesões associadas.
Um hemotórax maciço é definido pela drenagem inicial de mais de 1500 mL de sangue pelo dreno torácico, ou uma drenagem persistente de mais de 200 mL/hora por 2 a 4 horas, ou a necessidade contínua de transfusões sanguíneas para manter a estabilidade hemodinâmica.
A toracotomia de emergência é indicada em hemotórax maciço com instabilidade hemodinâmica persistente, lesão traqueobrônquica, lesão esofágica, tamponamento cardíaco, ou lesões penetrantes que necessitam de reparo direto.
A avaliação hemodinâmica é crucial para identificar rapidamente o choque e determinar a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. A hipotensão persistente, apesar da reposição volêmica, sugere sangramento ativo e maciço.
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