PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Durante o seu plantão, você recebe a seguinte comunicação: homem com 23 anos, vítima de ferimentos por arma de fogo no tórax, abdome e coxa direita. ECG: 15, FC: 100 bpm, PAS: 90 mmHg, FR:30 e Sat: 98%. Ao chegar na sala de trauma, seu paciente está in extremis. Está irresponsivo, com respiração agônica, saturação de oxigênio na casa dos 80%, apesar da ventilação com Ambu e máscara, e seu pulso radial é fraco, com FC de 105 batimentos por minuto. Os socorristas instalaram 2 acessos venosos periféricos de grande calibre e começaram a infundir solução salina. Relatam que o paciente foi baleado 3 vezes à queima-roupa com uma arma de fogo desconhecida. O primeiro ferimento, na porção superior do tórax direito, estava soprando na cena e foi coberto com um curativo oclusivo, preso em três lados. O segundo ferimento está localizado no quadrante inferior esquerdo do abdome e não sangra. O terceiro ferimento está localizado na coxa direita e não está sangrando. Os socorristas informam que o sangramento da coxa pulsava antes da aplicação de um torniquete.Seu paciente passa por uma intubação de sequência rápida, uma toracostomia com drenagem fechada do lado esquerdo do tórax com retorno rápido de ar e 1.800 mL de sangue. Tem 1 litro de cristaloide infundido durante o transporte. Você remove o torniquete e imediatamente percebe o sangramento pulsátil. Os pulsos distais do membro inferior direito não são palpáveis antes da reaplicação desse dispositivo que controla o sangramento. A frequência cardíaca do paciente aumenta para 120 batimentos por minuto, com pressão arterial de 86/44 mmHg. Com sua avaliação primária concluída, qual das seguintes lesões necessita de intervenção cirúrgica urgente?
Hemotórax >1500mL + GSW abdominal instável + Sangramento arterial em membro = Cirurgia imediata em todos os sítios.
Pacientes in extremis com múltiplas fontes de sangramento (tórax com drenagem maciça, abdome penetrante com choque e lesão vascular de extremidade) necessitam de intervenção cirúrgica urgente em todos os focos para controle de danos.
O manejo de pacientes com múltiplos ferimentos por arma de fogo e instabilidade hemodinâmica segue os princípios do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS). A prioridade é identificar e tratar lesões que oferecem risco imediato à vida (Exsanguinação, Via Aérea, Respiração). Neste caso, o paciente apresenta uma tríade de emergências cirúrgicas: 1) Hemotórax maciço (volume > 1500ml), indicando lesão de vasos de grande calibre ou parênquima pulmonar extenso; 2) Trauma abdominal penetrante com choque, sugerindo sangramento intra-abdominal; 3) Trauma vascular de extremidade com sinais de isquemia e hemorragia arterial. A abordagem deve ser simultânea ou sequencial rápida em centro cirúrgico, frequentemente utilizando a estratégia de Cirurgia de Controle de Danos para priorizar a sobrevivência sobre o reparo anatômico definitivo.
De acordo com o ATLS, a indicação de toracotomia de urgência após drenagem de tórax ocorre quando há saída imediata de ≥ 1.500 mL de sangue ou uma drenagem contínua de 200 mL/hora nas primeiras 2 a 4 horas. No caso clínico, o paciente apresentou 1.800 mL de saída imediata, o que configura hemotórax maciço e indicação absoluta de intervenção cirúrgica para controle da fonte de sangramento.
Ferimentos por arma de fogo (FAF) que penetram a cavidade abdominal em pacientes com instabilidade hemodinâmica (PAS 86/44 mmHg, taquicardia) têm indicação mandatória de laparotomia exploradora. A ausência de sangramento externo não exclui hemoperitônio maciço ou lesões de vísceras ocas/sólidas graves. O choque no trauma penetrante abdominal é cirúrgico até que se prove o contrário.
A presença de sangramento pulsátil após a retirada do torniquete e a ausência de pulsos distais são sinais 'duros' de lesão vascular arterial. Em um paciente já instável por outras lesões, o controle definitivo dessa hemorragia deve ser feito em centro cirúrgico, muitas vezes através de técnicas de controle de danos (shunts temporários) para permitir a estabilização das lesões cavitárias fatais antes do reparo vascular definitivo.
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