HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Homem, de 22 anos de idade, foi admitido na unidade de emergência após ser vítima de ferimento por arma cortante na zona perigosa de Ziedler. Foi trazido pelo serviço de atendimento pré-hospitalar (SAMU), já em uso de ventilação mecânica via tubo orotraqueal. Na admissão, apresentava frequência cardíaca de 130bpm; pressão arterial de 72x53mmHg e escala de coma de Glasgow de 3T (resposta motora: 1 / abertura ocular: 1 / resposta verbal: 1T). Tinha murmúrio vesicular abolido à esquerda e percussão maciça ipsilateral ao exame do tórax. Não tinha turgência jugular e não apresentou diurese desde a admissão. A radiografia de tórax evidenciou velamento completo do hemitórax esquerdo. O paciente foi submetido a uma drenagem de tórax em selo d'água, com saída imediata de 1500mL de líquido hemático. Após isto, ele persistia hipotenso, pouco responsivo a expansão volêmica e início de medicação vasopressora. Qual é a conduta que deve ser adotada a seguir?
Drenagem inicial > 1500mL ou > 200mL/h (2-4h) → Toracotomia imediata.
O hemotórax maciço é definido pela drenagem imediata de ≥ 1500mL de sangue. O tratamento definitivo requer toracotomia de urgência para controle da fonte de sangramento e ressuscitação volêmica agressiva.
O trauma torácico é uma causa importante de morte evitável. O hemotórax maciço resulta geralmente de lesões em vasos sistêmicos de alta pressão (artérias intercostais, artéria mamária interna) ou vasos hilares e cardíacos. A fisiopatologia envolve não apenas a perda volêmica (choque hemorrágico), mas também a compressão do pulmão ipsilateral e o desvio do mediastino, o que pode comprometer o retorno venoso. A conduta inicial segue o ABCDE do ATLS. A drenagem de tórax é diagnóstica e terapêutica inicial, mas se os critérios de volume forem atingidos (>1500mL), a toracotomia não deve ser retardada. O uso de autotransfusão, quando disponível, pode ser uma estratégia útil. A persistência da hipotensão após a drenagem e início da reposição indica sangramento ativo não controlado, reforçando a necessidade de cirurgia imediata.
O hemotórax maciço é definido pelo acúmulo rápido de mais de 1500 mL de sangue ou um terço do volume sanguíneo do paciente na cavidade pleural. Clinicamente, manifesta-se com choque hipovolêmico, ausência de murmúrio vesicular e macicez à percussão no hemitórax afetado. No dreno de tórax, o diagnóstico é confirmado quando há saída imediata de 1500 mL ou mais de sangue, ou quando há uma drenagem persistente de 200 mL/hora por um período de 2 a 4 horas. A ausência de turgência jugular ajuda a diferenciar o hemotórax maciço do pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco.
A Zona de Ziedler, ou zona perigosa do tórax, é a região anatômica delimitada superiormente pelas clavículas, inferiormente pelo rebordo costal e lateralmente pelas linhas hemiclaviculares. Ferimentos penetrantes nesta área possuem alto risco de lesão de estruturas vitais, como o coração, grandes vasos da base e o hilo pulmonar. Pacientes com ferimentos nesta zona que apresentam instabilidade hemodinâmica ou hemotórax maciço devem ser submetidos à intervenção cirúrgica imediata (toracotomia ou esternotomia), pois a probabilidade de lesão cardíaca ou de grandes vasos é extremamente elevada.
O protocolo de transfusão maciça (PTM) é ativado em pacientes com hemorragia grave e instabilidade hemodinâmica (ex: escore ABC ≥ 2). O objetivo é repor sangue e componentes em uma proporção balanceada (geralmente 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) para evitar a 'tríade da morte' (acidose, hipotermia e coagulopatia). No caso do hemotórax maciço, o PTM deve ser iniciado simultaneamente à preparação para a toracotomia, garantindo que o paciente tenha suporte volêmico e hemostático enquanto a fonte do sangramento é abordada cirurgicamente.
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