USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Homem, 18 anos, vítima de trauma torácico fechado (colisão carro com ônibus), com fratura costal única (oitavo arco costal direito), foi tratado com drenagem pleural fechada por pneumotórax. Apresentou boa resolução e expansão pulmonar, e o dreno foi retirado após 24 horas, seguida de alta hospitalar. Retornou ao serviço de emergência após 5 dias da alta com queixa de dor pleurítica e picos febris (não medidos). A radiografia de tórax mostra nível hidroaéreo à direita. A tomografia de tórax é compatível com hemotórax coagulado. Qual a conduta mais adequada?
Hemotórax coagulado → VATS para evacuação e prevenção de fibrotórax/empiema.
Um hemotórax coagulado, especialmente após falha da drenagem inicial, é uma indicação para intervenção cirúrgica. A videotoracoscopia (VATS) é a conduta mais adequada, pois permite a evacuação completa do coágulo, lise de aderências e inspeção da cavidade, prevenindo complicações como fibrotórax e empiema.
O trauma torácico fechado é uma causa comum de hemotórax, que é o acúmulo de sangue na cavidade pleural. Embora a drenagem pleural fechada seja a conduta inicial para a maioria dos hemotórax, a falha na drenagem completa pode levar à formação de um hemotórax coagulado. Esta condição é caracterizada pela organização do sangue em coágulos que não podem ser removidos por um dreno convencional, resultando em sintomas persistentes e risco de complicações graves. A presença de um hemotórax coagulado, confirmada por tomografia de tórax, é uma indicação clara para intervenção cirúrgica. A videotoracoscopia (VATS) é a abordagem preferencial. Este procedimento minimamente invasivo permite a visualização direta da cavidade pleural, a evacuação completa dos coágulos, a lise de aderências e a hemostasia de possíveis pontos de sangramento. A VATS é superior a tentativas de drenagem adicional com drenos mais calibrosos ou terapia trombolítica intrapleural, que geralmente são ineficazes para coágulos organizados e podem atrasar o tratamento definitivo. O manejo adequado do hemotórax coagulado é crucial para prevenir complicações a longo prazo, como o fibrotórax (que pode causar restrição pulmonar permanente) e o empiema pleural (infecção grave do espaço pleural). A decisão por VATS deve ser precoce, idealmente dentro de 7 a 10 dias após o trauma, para maximizar a eficácia e minimizar a morbidade.
Um hemotórax coagulado pode se manifestar com dor pleurítica persistente, febre, dispneia, taquicardia e, na radiografia de tórax, nível hidroaéreo ou opacificação persistente. A tomografia de tórax confirma a presença de coágulos na cavidade pleural.
A VATS permite a remoção direta e completa dos coágulos, a lise de aderências e a inspeção da cavidade pleural, restaurando a expansão pulmonar. Isso minimiza o risco de fibrotórax, empiema e outras complicações a longo prazo que podem ocorrer se o coágulo não for evacuado.
As principais complicações de um hemotórax coagulado não tratado são o fibrotórax (espessamento pleural que restringe a função pulmonar), o empiema pleural (infecção do espaço pleural) e a formação de loculações que dificultam a drenagem e a expansão pulmonar.
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