HDA Varicosa em Cirróticos: Manejo Inicial e Conduta

HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Paciente cirrótico por esteatohepatite não-alcoólica, child B9, dá entrada na emergência com hematêmese volumosa. Ao exame apresenta-se com PA 82x45 mmHg, FC 112bpm, hipocorado 3+/4+ e ictérico 3+/4+. Ascite tensa e edema de MMIIs 2+/4+. Encefalopatia hepática com desorientação e presença flapping espontâneo. Assinale a melhor conduta para o caso:

Alternativas

1. A) Realização de endoscopia imediata para esclerose ou ligadura das varizes esofagianas, associado a lactulose e diurético.
2. B) Reposição volêmica com plasma + crioprecipitado, e realização de endoscopia até no máximo 1h.
3. C) Reposição volêmica com cristaloide imediata, início de vasoconstrictor esplâncnico e endoscopia até 12h.
4. D) Endoscopia imediata e, em seguida, iniciar vasoconstrictor esplâncnico.
5. E) Iniciar vasoconstrictor esplâncnico, com reposição volêmica com soro glicosado pelo risco de hipoglicemia e endoscopia até 48h.

Pérola Clínica

HDA varicosa em cirrótico descompensado → Estabilização hemodinâmica (cristaloide), vasoconstritor esplâncnico e EDA precoce (<12h).

Resumo-Chave

Em pacientes cirróticos com HDA por varizes, a prioridade é a estabilização hemodinâmica com cristaloides, seguida pelo início precoce de vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina ou octreotide) para reduzir o fluxo portal. A endoscopia deve ser realizada em até 12 horas após a apresentação, não imediatamente, para permitir a estabilização do paciente.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes esofágicas é uma complicação grave da cirrose hepática, com alta morbimortalidade. É uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e manejo agressivo. Pacientes cirróticos com HDA frequentemente apresentam descompensação hepática, como ascite, icterícia e encefalopatia, o que agrava o prognóstico. A fisiopatologia envolve a hipertensão portal, que leva à formação de varizes no esôfago e estômago. O sangramento ocorre quando essas varizes se rompem. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, com reposição volêmica cuidadosa usando cristaloides para evitar sobrecarga. Simultaneamente, deve-se iniciar a terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotide) para reduzir o fluxo portal e o sangramento. Após a estabilização inicial, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada dentro de 12 horas para confirmar o diagnóstico e aplicar terapia endoscópica, como ligadura elástica ou escleroterapia. Profilaxia antibiótica é recomendada para todos os pacientes com HDA varicosa devido ao alto risco de infecções bacterianas. O tratamento da encefalopatia e da ascite também deve ser abordado concomitantemente.

Perguntas Frequentes

Qual a importância dos vasoconstritores esplâncnicos na HDA varicosa?

Os vasoconstritores esplâncnicos, como terlipressina ou octreotide, são cruciais para reduzir a pressão portal e o fluxo sanguíneo nas varizes, controlando o sangramento. Devem ser iniciados o mais rápido possível, mesmo antes da endoscopia.

Por que a reposição volêmica com cristaloides é preferível em HDA varicosa?

A reposição com cristaloides é a primeira linha para restaurar o volume intravascular. O uso excessivo de coloides ou hemoderivados (exceto em casos de anemia grave ou coagulopatia) pode aumentar a pressão portal e o risco de ressangramento, além de sobrecarga volêmica.

Quando a endoscopia digestiva alta deve ser realizada em HDA varicosa?

A endoscopia deve ser realizada precocemente, idealmente dentro de 12 horas após a apresentação e após o início da terapia farmacológica e estabilização hemodinâmica. Isso permite a identificação do sítio de sangramento e a realização de terapia endoscópica (ligadura ou esclerose).

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.