CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2009
Durante uma extração extracapsular do cristalino, o cirurgião observa “perda” da câmara anterior, prolapso de íris não redutível e diminuição do reflexo vermelho. Qual a principal hipótese?
Perda de câmara anterior + Prolapso de íris + Perda de reflexo vermelho no intraoperatório → Hemorragia Expulsiva.
A hemorragia supracoroidal é uma complicação devastadora onde o sangramento súbito no espaço entre a coroide e a esclera empurra o conteúdo ocular para fora da incisão.
A hemorragia supracoroidal (ou expulsiva, quando há extrusão de conteúdo intraocular) é um dos eventos mais temidos na cirurgia de catarata, especialmente na técnica extracapsular (EECC) onde a incisão é maior. Ela ocorre devido à ruptura de vasos sanguíneos da coroide, preenchendo o espaço virtual supracoroidal com sangue arterial sob alta pressão. Historicamente, a incidência era maior com incisões grandes, mas com a facoemulsificação (incisões pequenas e sistema fechado), o risco diminuiu drasticamente, embora não tenha sido eliminado. O prognóstico visual depende da extensão da hemorragia e da rapidez do fechamento da incisão. Casos graves podem evoluir com descolamento de retina total, glaucoma neovascular ou phthisis bulbi. O manejo pós-operatório envolve corticoterapia intensa, controle da PIO e acompanhamento rigoroso com ultrassonografia ocular para decidir o momento ideal de uma possível intervenção vitreorretiniana.
Durante a cirurgia intraocular, os sinais de alerta incluem o endurecimento súbito do globo ocular, o estreitamento ou perda da câmara anterior (mesmo com uso de viscoelásticos), o prolapso da íris pela incisão que não se mantém reduzida e, crucialmente, a perda ou escurecimento do reflexo vermelho pupilar. O paciente, se acordado, pode queixar-se de dor súbita e intensa devido ao aumento abrupto da pressão intraocular e estiramento dos nervos ciliares.
Os principais fatores de risco incluem idade avançada, hipertensão arterial sistêmica, glaucoma prévio, alta miopia (devido à esclera mais fina e coroide frágil), doenças cardiovasculares e uso de anticoagulantes. Eventos intraoperatórios que causam hipotonia súbita (queda brusca da pressão intraocular ao abrir o olho) ou flutuações pressóricas importantes são os gatilhos que levam à ruptura das artérias ciliares posteriores curtas no espaço supracoroidal.
A conduta imediata e mais importante é o fechamento hermético de todas as incisões cirúrgicas o mais rápido possível para tamponar o sangramento através do aumento da pressão intraocular. Não se deve tentar remover prolapsos de vítreo ou íris se isso atrasar o fechamento. Após a estabilização da ferida, pode-se administrar acetazolamida venosa ou manitol para controlar a PIO. A drenagem do sangue supracoroidal por esclerotomia pode ser necessária, mas geralmente é postergada por alguns dias até que ocorra a liquefação do coágulo.
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