Manejo da Cefaleia Súbita e Suspeita de HSA no Pronto-Socorro

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Uma mulher de 45 anos chega ao pronto-socorro com queixa de cefaleia intensa iniciada há 3 horas. Ela descreve a dor como "a pior dor de cabeça da sua vida," com início súbito e intensidade máxima em poucos minutos. Ela nega trauma craniano recente, mas apresenta histórico de enxaqueca. No entanto, esta dor é diferente das suas crises habituais. No exame neurológico, não há déficits focais, e os sinais vitais estão normais. A paciente está alerta e orientada. De acordo com as diretrizes do ACEP para o manejo de cefaleias não traumáticas agudas, qual é o próximo passo mais apropriado na avaliação desta paciente?

Alternativas

1. A) Solicitar uma tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste para avaliar a presença de hemorragia intracraniana.
2. B) Administrar tratamento sintomático para enxaqueca com triptano e alta para acompanhamento ambulatorial.
3. C) Realizar uma punção lombar imediatamente para excluir hemorragia subaracnoidea (HSA).
4. D) Administrar um analgésico opioide forte, como morfina, para controle imediato da dor.
5. E) Realizar uma ressonância magnética (RM) cerebral com contraste para avaliação detalhada.

Pérola Clínica

Cefaleia 'pior da vida' + início súbito → TC de crânio sem contraste imediata.

Resumo-Chave

A TC sem contraste tem sensibilidade >98% nas primeiras 6 horas para HSA; se negativa após esse período em paciente suspeito, a punção lombar é necessária.

Contexto Educacional

A abordagem da cefaleia no pronto-socorro exige a distinção entre causas primárias (como enxaqueca e cefaleia tensional) e secundárias potencialmente fatais. A hemorragia subaracnoidea, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma sacular, é a principal preocupação em cefaleias de início súbito. As diretrizes do ACEP (American College of Emergency Physicians) enfatizam que a TC de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha. A agilidade no diagnóstico é crucial, pois o risco de ressangramento precoce é alto e está associado a uma mortalidade de até 50%. Se a TC for realizada precocemente e interpretada por radiologista experiente, a necessidade de PL tem sido debatida, mas ainda permanece como padrão-ouro em casos de dúvida.

Perguntas Frequentes

Qual a sensibilidade da TC de crânio na Hemorragia Subaracnoidea?

Nas primeiras 6 horas do início dos sintomas, a TC de crânio sem contraste de última geração apresenta sensibilidade próxima a 100% para detectar sangue no espaço subaracnoideo. Após 6 horas, a sensibilidade cai progressivamente devido à diluição e reabsorção do sangue pelo líquor, tornando exames adicionais necessários se a suspeita clínica persistir.

Quando a punção lombar é obrigatória na suspeita de HSA?

A punção lombar (PL) é indicada quando a suspeita clínica de HSA é alta, mas a TC de crânio sem contraste é negativa ou inconclusiva, especialmente se o paciente se apresentou após a janela de 6 horas. A presença de xantocromia (coloração amarelada do líquor por degradação da hemoglobina) é o achado clássico que confirma a hemorragia.

O que define uma cefaleia em trovoada (thunderclap)?

É uma cefaleia de intensidade máxima (10/10) que atinge seu pico em menos de 1 minuto. É um sinal de alerta (red flag) que exige investigação imediata para causas graves, como HSA, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, trombose venosa cerebral ou dissecção arterial.

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