Hemorragia Subaracnóidea: Diagnóstico e Exame Inicial

HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2023

Enunciado

CMS, sexo feminino, 37 anos, dá entrada no pronto socorro relatando estar com “a pior dor de cabeça da sua vida”. Refere início súbito, associada a náuseas e vômitos. Informou que com frequência apresenta alterações visuais que duram em torno de 15 minutos, com sucessão de dores de cabeça do tipo pulsátil. No exame neurológico, encontrava- se sonolenta, sem sinais focais, reflexos cutâneos plantares flexores e com rigidez de nuca (++/4+). O diagnóstico e o exame inicial mais indicados são:

Alternativas

1. A) Hemorragia subaracnóidea por sangramento de aneurisma intracraniano; TC de crânio sem contraste.
2. B) Crise de migrânea com aura; angiorressonância do crânio.
3. C) Crise de migrânea sem aura; punção lombar.
4. D) Estado migranoso; angiografia com subtração digital.

Pérola Clínica

"Pior dor de cabeça da vida" + início súbito + rigidez de nuca → suspeitar HSA; TC crânio sem contraste é exame inicial.

Resumo-Chave

A descrição de "a pior dor de cabeça da vida" com início súbito e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca) é altamente sugestiva de hemorragia subaracnóidea (HSA). A TC de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial de escolha para confirmar o sangramento.

Contexto Educacional

A hemorragia subaracnóidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, com alta morbidade e mortalidade, que exige reconhecimento e manejo imediatos. A causa mais comum de HSA espontânea é a ruptura de um aneurisma intracraniano sacular, responsável por cerca de 85% dos casos. É crucial que estudantes e residentes estejam aptos a identificar os sinais de alerta e a iniciar a investigação adequada. A apresentação clássica da HSA é a "cefaleia em trovoada", descrita como a "pior dor de cabeça da vida", de início súbito e intensidade máxima em segundos ou minutos. Outros sintomas comuns incluem náuseas, vômitos, fotofobia e sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca. Embora a paciente tenha histórico de migrânea com aura, a mudança no padrão da dor e a presença de rigidez de nuca são alarmantes e indicam uma causa secundária grave. O diagnóstico inicial da HSA é feito com uma tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que possui alta sensibilidade nas primeiras horas após o sangramento. Se a TC for negativa, mas a suspeita clínica permanecer alta, uma punção lombar deve ser realizada para procurar xantocromia no líquido cefalorraquidiano, confirmando a presença de sangue. O tratamento definitivo envolve a exclusão do aneurisma, geralmente por clipagem cirúrgica ou embolização endovascular, para prevenir ressangramentos.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais e sintomas de uma hemorragia subaracnóidea?

Os principais sinais incluem cefaleia de início súbito e intensa ("pior dor de cabeça da vida"), náuseas, vômitos, fotofobia, rigidez de nuca e, em casos mais graves, alteração do nível de consciência.

Por que a TC de crânio sem contraste é o exame inicial para suspeita de HSA?

A TC de crânio sem contraste é rápida, amplamente disponível e possui alta sensibilidade para detectar sangue no espaço subaracnóideo, especialmente nas primeiras 6-12 horas após o evento.

Como diferenciar uma HSA de uma crise de migrânea grave?

A HSA se caracteriza por um início súbito e explosivo da dor, frequentemente descrita como a pior da vida, e pode estar associada a sinais meníngeos. A migrânea, mesmo com aura, geralmente tem um início mais gradual e um padrão de dor conhecido pelo paciente.

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