USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Paciente de 23 anos, previamente hígida, é trazida ao pronto-socorro devido queixa de cefaleia súbita e de forte intensidade. Familiares negam perda de consciência, assim como negam episódios prévios semelhantes. Ao exame: sonolenta e confusa (Glasgow 13), pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits neurológicos focais, apresentando rigidez de nuca (+2/+4), afebril e estável hemodinamicamente. Qual a medida inicial indicada?
Cefaleia súbita e intensa + rigidez de nuca + Glasgow alterado → Suspeitar HSA → TC de crânio urgente.
Uma cefaleia súbita e de forte intensidade, especialmente associada a alterações do nível de consciência (Glasgow 13) e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca), é altamente sugestiva de hemorragia subaracnoidea (HSA). A medida inicial mais indicada é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste para confirmar ou excluir a presença de sangramento.
A cefaleia súbita e de forte intensidade, frequentemente descrita como a "pior dor de cabeça da vida" (cefaleia em trovão), é um sintoma de alarme que exige investigação imediata. A principal preocupação é a hemorragia subaracnoidea (HSA), que pode ser fatal ou causar sequelas neurológicas graves. Outras causas incluem dissecção arterial, trombose venosa cerebral, meningite e AVC hemorrágico. A avaliação inicial deve focar na estabilização do paciente e na exclusão de condições com risco de vida. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de imagem de escolha para a triagem inicial, devido à sua alta sensibilidade para detectar sangramento agudo. Em casos de TC normal, mas alta suspeita clínica, a punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é indicada para procurar xantocromia ou hemácias. É crucial não atrasar a investigação, pois o diagnóstico e tratamento precoces da HSA, geralmente causada por ruptura de aneurisma, são determinantes para o prognóstico. A presença de rigidez de nuca e alteração do nível de consciência reforça a necessidade de uma abordagem diagnóstica agressiva e rápida.
A principal preocupação diagnóstica em um paciente com cefaleia súbita e intensa, especialmente se acompanhada de alterações neurológicas, é a hemorragia subaracnoidea (HSA), uma emergência médica grave.
A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é a medida inicial porque é rápida, amplamente disponível e altamente sensível para detectar sangramento agudo na HSA. Ela também ajuda a excluir outras causas de cefaleia e a identificar sinais de hipertensão intracraniana.
A punção lombar é considerada se a TC de crânio for normal, mas a suspeita clínica de HSA permanecer alta. Ela é realizada para procurar xantocromia ou hemácias no líquido cefalorraquidiano, mas deve ser evitada antes da TC em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou sinais focais.
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