UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2022
Mulher de 63 anos apresentou quadro súbito de cefaleia holocraniana, vômitos e rebaixamento do nível de consciência. Exame físico: MEG, pontuação da escala de Glasgow de 10, PA 160/100 mmHg, FC 90 bpm. A imagem tomográfica que corresponde ao quadro clínico é:
Cefaleia súbita + rebaixamento de consciência + hipertensão → suspeitar HSA. TC de crânio é exame inicial.
A cefaleia súbita e intensa ('a pior da vida') associada a vômitos e alteração do nível de consciência, especialmente em pacientes com hipertensão, é altamente sugestiva de hemorragia subaracnoidea. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial para confirmar o sangramento e guiar a conduta.
A hemorragia subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, caracterizada por sangramento no espaço subaracnoideo. Sua incidência varia, mas é uma causa significativa de morbimortalidade, especialmente em adultos. O reconhecimento precoce é crucial para um melhor prognóstico e para a tomada de decisões terapêuticas rápidas. É um tema de grande relevância em provas de residência médica. A fisiopatologia da HSA geralmente envolve a ruptura de um aneurisma cerebral, levando a um aumento súbito da pressão intracraniana. O diagnóstico é primariamente clínico, com a tríade clássica de cefaleia súbita e intensa, vômitos e rigidez de nuca, e confirmado por tomografia de crânio sem contraste. Se a TC for negativa e a suspeita persistir, a punção lombar para pesquisa de xantocromia é indicada para descartar o diagnóstico. O tratamento da HSA visa prevenir o ressangramento (geralmente por clipagem cirúrgica ou embolização endovascular do aneurisma), controlar a pressão intracraniana e manejar complicações como o vasoespasmo cerebral. O prognóstico depende da gravidade inicial do sangramento e da rapidez do tratamento, sendo um desafio complexo na prática clínica.
Os sinais de alerta incluem cefaleia súbita e intensa ('a pior da vida'), vômitos, rigidez de nuca, fotofobia e alteração do nível de consciência. A hipertensão arterial também é um achado comum.
A tomografia de crânio sem contraste é o exame de escolha inicial para detectar o sangramento. Se negativa e a suspeita clínica for alta, a punção lombar para pesquisa de xantocromia deve ser considerada.
A causa mais comum é a ruptura de um aneurisma sacular cerebral, mas também pode ser causada por malformações arteriovenosas, trauma cranioencefálico ou uso de anticoagulantes.
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