INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Uma mulher com 40 anos de idade é atendida em hospital, queixando-se de ter tido cefaleia súbita de forte intensidade, com náuseas e vômitos, seguida de perda de consciência. Ao exame, mostra-se consciente, orientada, sem déficit motor, com pupilas isocóricas e rigidez de nuca importante. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:
Cefaleia súbita ("pior da vida") + Rigidez de nuca - Déficit focal = HSA.
A hemorragia subaracnoidea (HSA) manifesta-se classicamente como uma cefaleia 'em trovoada' de início abrupto, acompanhada de sinais meníngeos devido ao sangue no espaço subaracnoideo.
A Hemorragia Subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica com alta taxa de morbimortalidade, sendo a ruptura de aneurismas saculares a causa não traumática mais comum. O quadro clínico clássico, como o da paciente de 40 anos descrita, envolve o início súbito de cefaleia excruciante durante atividades rotineiras ou esforço. A ausência de déficits motores focais iniciais é comum (Hunt-Hess grau I ou II), o que pode levar a erros diagnósticos se o médico não valorizar a história de início súbito. O diagnóstico diferencial deve incluir a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, meningites e outras formas de AVC hemorrágico. A rigidez de nuca é um sinal de irritação meníngea fundamental. Após a estabilização, o manejo foca na prevenção do ressangramento (controle pressórico e intervenção precoce no aneurisma) e na vigilância de complicações como o vasoespasmo, hidrocefalia e hiponatremia.
A cefaleia da Hemorragia Subaracnoidea é tipicamente descrita como 'thunderclap' (em trovoada), atingindo sua intensidade máxima em segundos ou poucos minutos. Os pacientes frequentemente a descrevem como a 'pior dor de cabeça da vida'. Ela é súbita, global e pode vir acompanhada de náuseas, vômitos e perda transitória da consciência.
A rigidez de nuca na HSA ocorre devido à presença de sangue no espaço subaracnoideo, o que causa uma resposta inflamatória química e irritação das meninges (meningismo). Diferente da meningite infecciosa, na HSA a rigidez pode levar algumas horas para se desenvolver completamente após o sangramento inicial.
O exame inicial de escolha é a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio sem contraste. Nas primeiras 24 horas, a sensibilidade da TC para detectar sangue no espaço subaracnoideo é superior a 95%. Caso a suspeita clínica seja alta e a TC seja negativa, a punção lombar para pesquisa de xantocromia ou hemácias é mandatória.
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