UFMT Revalida - Universidade Federal de Mato Grosso — Prova 2019
Paciente C.A.M, feminino, 42 anos, foi levada por seu esposo ao pronto atendimento do Hospital Municipal com queixa de cefaleia intensa difusa associada a náuseas e vômitos e iniciada há 2 horas. Ela descreve a dor como "a pior dor de cabeça da minha vida" e afirma que começou de repente, após uma discussão com a filha por problemas familiares. A cefaleia não teve melhora mesmo após tomar 2 comprimidos de 500mg de dipirona e a intensidade da dor agravou-se. Nega qualquer trauma, esforço fisico intenso, alterações visuais, fotofobia ou crise convulsiva, mas afirma "estar sentindo o corpo quente", iniciado minutos depois da precipitação da cefaleia e está muito preocupada em ser febre. Nega qualquer problema médico significativo pregresso. Nega qualquer cirurgia anterior e faz uso há 12 anos de contraceptivos orais. Afirma trabalhar como atendende de telemarketing e nega uso de drogas ilícitas, tabagismo ou etilismo. Religião católica, mas não frequenta a igreja. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, levemente ansiosa, inquieta, lúcida e orientada no tempo e espaço, desidratada 1+/4+, corada, Tax: 37,2°C. O pulso é regular (85 bpm), a PA é 150/85 mmHg (que ela afirma estar mais alto que o habitual), e a FR é 20 irpm. Neurológico: Escala de Coma Glasglow 15, pupilas pequenas, de 2 mm, isocóricas e fotorreagentes. A força motora e os reflexos profundos são simétricos e sem clônus. Os olhos estão normais, com movimentos extraoculares normais e sem fotofobia ou nistagmos. Fundoscopia: normal. Nenhuma nodulação é detectada no exame do pescoço, mas apresenta leve rigidez de nuca. Exames do aparelho respiratório, cardíaco, abdominal sem alterações. As análises de hemograma, eletrólitos, bioquímica e a análise da urina são normais. Realizou tomografia de crânio sem contraste (imagem abaixo). Considerando os dados clínicos e radiológico disponíveis, cite 3 (três) diagnósticos diferenciais.
Pior cefaleia da vida + início súbito + rigidez de nuca → Hemorragia Subaracnoidea (HSA).
A cefaleia 'em trovoada' exige exclusão imediata de HSA via TC sem contraste; se negativa e suspeita alta, a punção lombar é mandatória.
A Hemorragia Subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica frequentemente causada pela ruptura de aneurismas saculares. O quadro clássico é a cefaleia 'thunderclap', que atinge intensidade máxima em segundos. A avaliação inicial foca na estabilização e neuroimagem imediata. A diferenciação clínica é vital, pois condições benignas podem mimetizar o quadro, mas o risco de re-sangramento e vasoespasmo na HSA exige internação em UTI e intervenção precoce.
Os principais diferenciais incluem a enxaqueca (em seu primeiro episódio ou crise atípica), meningite aguda (geralmente associada a febre e sinais meníngeos mais proeminentes), e a Síndrome de Vasoconstrição Cerebral Reversível (SVCR), que também cursa com cefaleia em trovoada. Outras causas como dissecção arterial cervical e trombose venosa cerebral devem ser consideradas dependendo do quadro clínico e fatores de risco associados, como uso de anticoncepcionais ou trauma.
A TC sem contraste é o padrão-ouro inicial, com sensibilidade próxima a 100% nas primeiras 6 horas do evento. Ela busca hiperdensidade nas cisternas da base, sulcos corticais ou fissura sylviana. Com o passar dos dias, a sensibilidade cai drasticamente (cerca de 50% após uma semana), podendo exigir a realização de punção lombar para busca de xantocromia ou hemácias persistentes nos quatro tubos coletados.
Se a TC de crânio for realizada após 6 horas do início da dor e resultar normal, ou se a suspeita clínica for muito elevada devido a sinais meníngeos ou déficit focal, a punção lombar é obrigatória. A presença de xantocromia (após centrifugação) ou a contagem estável de hemácias entre o primeiro e o quarto frasco confirmam o sangramento subaracnoideo, diferenciando-o de um acidente de punção.
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