HSA com TC Normal: Diagnóstico por Punção Lombar

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2021

Enunciado

Mulher de 52 anos apresenta cefaleia de forte intensidade há 5 dias. É encaminhada ao Serviço de Referência com hipótese diagnóstica de hemorragia subaracnóidea (HSA). AP: hipertensa e tabagista. TC de crânio: normal. Líquor, conforme imagem:Pode-se afirmar que

Alternativas

1. A) a ausência de sinais de sangramento na TC indica classificação de Fisher 1, porém a presença de sangue no líquor confirma HSA.
2. B) a prova dos 3 tubos sugere acidente de punção durante a coleta, não se podendo ainda afastar a hipótese de HSA.
3. C) a ausência de sinais de sangramento na TC (Fisher 1) e a prova dos 3 tubos positiva sugerem rotura de aneurisma da circulação posterior.
4. D) a prova dos 3 tubos sugere HSA, cuja etiologia deve ser investigada com angiografia digital cerebral ou angiotomografia.

Pérola Clínica

TC normal + LCR hemorrágico → diferenciar HSA de punção traumática pela xantocromia e prova dos 3 tubos.

Resumo-Chave

Em caso de suspeita de HSA com TC normal, a punção lombar é essencial. A presença de sangue no líquor exige a diferenciação entre HSA e acidente de punção. A prova dos 3 tubos e a xantocromia são cruciais para essa distinção, sendo a xantocromia o sinal mais confiável de HSA após 6-12h.

Contexto Educacional

A hemorragia subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral. Caracteriza-se por cefaleia súbita e intensa, muitas vezes descrita como a "pior dor de cabeça da vida". A suspeita clínica é crucial, especialmente em pacientes com fatores de risco como hipertensão e tabagismo. O diagnóstico inicial da HSA é feito pela tomografia computadorizada (TC) de crânio, que detecta o sangramento em cerca de 90% dos casos. No entanto, em até 10-15% dos pacientes, a TC pode ser normal, especialmente se realizada tardiamente ou se o volume de sangramento for pequeno. Nesses casos, a punção lombar (PL) torna-se o padrão-ouro para confirmar ou excluir a HSA. Na punção lombar, a presença de xantocromia (coloração amarelada do sobrenadante do líquor) é o sinal mais confiável de HSA, indicando que o sangue esteve presente no espaço subaracnoideo por tempo suficiente para a degradação da hemoglobina. A prova dos 3 tubos (coleta em três tubos sequenciais) ajuda a diferenciar HSA de uma punção traumática: na HSA, a contagem de hemácias tende a ser semelhante nos três tubos, enquanto na punção traumática, a contagem diminui progressivamente.

Perguntas Frequentes

Quais são os achados no líquor que sugerem HSA?

A presença de xantocromia (coloração amarelada do sobrenadante) é o achado mais confiável de HSA após 6-12h do sangramento. Além disso, a prova dos 3 tubos com contagem de hemácias decrescente sugere punção traumática, enquanto contagens semelhantes nos tubos sugerem HSA.

Quando a TC de crânio pode ser normal em um caso de HSA?

A TC de crânio pode ser normal em até 10-15% dos casos de HSA, especialmente se o sangramento for pequeno ou se a TC for realizada após vários dias do evento. Nesses casos, a punção lombar é mandatória para confirmar ou excluir a condição.

Como diferenciar HSA de punção traumática no líquor?

A xantocromia é o principal marcador de HSA. A prova dos 3 tubos (contagem de hemácias decrescente na punção traumática vs. estável na HSA) e a presença de crenação das hemácias também auxiliam na diferenciação.

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